ملانوم آکرال: کف پا و زیر ناخن
ملانوم آکرال ملانومی است که کف پا، کف دست و زیر ناخن را درگیر میکند و به آفتاب مربوط نیست. نشانههای هشدار: لکه نامتقارن با حاشیه نامنظم و چند رنگ، نوار تیره تازه روی یک ناخن، و هر زخمی که بیش از شش هفته بهبود نیافته است. ارجاع فوری به متخصص پوست لازم است.
این عارضه در محدودهٔ کار پودولوژیست نیست. این صفحه توضیح میدهد و شما را به پزشک ارجاع میدهد.
این صفحه آموزشی است و جای معاینه و تشخیص پزشک را نمیگیرد.
ملانوم آکرال، ملانومی است که کف پا، کف دست و زیر ناخن را درگیر میکند و به آفتاب ربطی ندارد. سالها با میخچه، زگیل، خون مردگی یا قارچ ناخن اشتباه گرفته میشود و به همین دلیل دیر تشخیص داده میشود. هر لکه رنگی نامتقارن روی کف پا یا هر زخم مقاوم، ارجاع فوری به متخصص پوست دارد.
ملانوم آکرال چیست
ملانوم سرطانی است که از ملانوسیتها آغاز میشود؛ همان سلولهایی که رنگدانه پوست را میسازند. ملانوم آکرال لنتیجینوس زیرگروهی از ملانوم است که در نواحی آکرال رخ میدهد: کف پا، کف دست، انگشتان و واحد ناخن. این نواحی مو ندارند، ضخیم ترین لایه شاخی بدن را دارند و کمترین تابش آفتاب را میبینند. همین آخری مهم ترین نکته است: ملانوم آکرال به تابش فرابنفش مربوط نیست. بنابراین همه توصیههای آشنا درباره ضدآفتاب و آفتاب سوختگی در پیشگیری از آن نقشی ندارند، و همین باعث میشود مردم و بخشی از کادر درمان اصلاً آن را در ذهن نداشته باشند. کسی که هرگز آفتاب نگرفته است هم ممکن است به آن مبتلا شود.
چرا در این جمعیت اهمیت بیشتری دارد
در جمعیتهای سفیدپوست اروپایی، ملانوم آکرال تنها چند درصد از کل ملانومها را میسازد، چون انواع مرتبط با آفتاب بسیار شایع ترند. در افراد با پوست تیره تر و در جمعیتهای آسیایی و خاورمیانهای، سهم آن از کل ملانومها بسیار بالاتر است و در برخی مطالعات به بیش از نیمی از موارد میرسد. توجه کنید این یک تفاوت در نسبت است، نه لزوماً در میزان بروز مطلق: میزان بروز ملانوم آکرال در همه گروههای قومی تقریباً نزدیک است، اما چون انواع دیگر در پوست تیره کمتر رخ میدهند، سهم آکرال بالا میرود. پیامد عملی روشن است: در ایران، وقتی صحبت از ملانوم میشود، به احتمال بیشتری صحبت از کف پا و ناخن است تا از پشت و شانه. و در همین گروه، بقا به طور مشخص پایین تر است، چون تشخیص دیرتر انجام میشود.
کجا و به چه شکل ظاهر میشود
- کف پا، به ویژه پاشنه و ناحیه تحمل وزن؛ شایع ترین محل در پا.
- زیر صفحه ناخن، به شکل نوار رنگی طولی یا لکهای که با رشد ناخن جابه جا نمیشود.
- بین انگشتان و روی سطح پشتی انگشتان.
- کف دست و زیر ناخن دست، با همان قواعد.
- پیرامون پاشنه و لبه کناری پا، جایی که کفش تماس دارد و همه چیز به اصطکاک نسبت داده میشود.
قاعده ABCDE برای لکه کف پا
| A — عدم تقارن (Asymmetry) | اگر خطی فرضی از وسط لکه بگذرد، دو نیمه شبیه هم نیستند. یک خال خوش خیم معمولاً متقارن است. |
|---|---|
| B — حاشیه (Border) | لبههای نامنظم، دندانه دار، محو یا پخش شده در پوست اطراف، به جای یک مرز صاف و مشخص. |
| C — رنگ (Colour) | بیش از یک رنگ در یک ضایعه: قهوهای روشن و تیره، سیاه، خاکستری، آبی، قرمز یا نواحی بی رنگ. |
| D — قطر (Diameter) | بزرگ تر از ۶ میلی متر مشکوک تر است. اما اندازه کوچک هیچ اطمینانی نمیدهد؛ هر ملانومی زمانی کوچک بوده است. |
| E — تغییر (Evolving) | مهم ترین حرف. هر لکهای که تغییر میکند — بزرگ تر، تیره تر، برجسته تر، خارش دار یا خونریزی دهنده — بررسی میخواهد، حتی اگر چهار مورد بالا را نداشته باشد. |
قاعده ABCDEF برای ملانوم ناخن
| A — سن و قومیت (Age) | بیشترین بروز در دهههای پنجم تا هفتم زندگی، و خطر نسبی بالاتر در افراد آسیایی، سیاه پوست و بومیان آمریکا. |
|---|---|
| B — نوار (Band) | قهوهای تا سیاه، عرض ۳ میلی متر یا بیشتر، حاشیه نامنظم یا محو، و چند رنگ در یک نوار. |
| C — تغییر (Change) | پهن تر یا تیره تر شدن نوار، یا ناخن دیستروفیکی که با درمان درست بهبود نمییابد. |
| D — انگشت (Digit) | شست پا، شست دست و انگشت اشاره حدود سه چهارم موارد را میسازند. درگیری یک انگشت مشکوک تر از چند انگشت است. |
| E — گسترش (Extension) | رسیدن رنگدانه به پوست چین پشتی، کوتیکول یا چینهای کناری: علامت هاچینسون. |
| F — سابقه (Family) | سابقه شخصی یا خانوادگی ملانوم یا سندرم خالهای دیسپلاستیک. |
چهار تلهای که تشخیص را سالها عقب میاندازد
تله اول، ضربه است. تقریباً همه انسانها زمانی به پای خود ضربه زدهاند، و ذهن به دنبال ساده ترین توضیح میگردد؛ ملانوم زیرناخنی بارها ماهها به عنوان خون مردگی تفسیر شده است. تفکیک ساده است: خون مردگی با رشد ناخن به سمت جلو حرکت میکند و پشت آن یک نوار سالم ظاهر میشود، ملانونیشیا این کار را نمیکند. تله دوم، قارچ است؛ ناخن تغییر شکل یافته تک انگشتی ماهها بدون هیچ آزمایشی با ضدقارچ درمان میشود. تله سوم، ضایعه پوستی معمول است: ملانوم آکرال روی کف پا به آسانی میخچه، زگیل یا زخم فشاری به نظر میرسد و بارها تراشیده شده است. تله چهارم، شکل بدون رنگ بیماری است؛ تا حدود یک چهارم ملانومهای آکرال رنگدانه ندارند و به صورت یک زخم مقاوم، بافت گوشتی که خوب نمیشود، یا برجستگی گوشتی رنگ ظاهر میشوند. هر ضایعهای که با درمان درست و در زمان معقول بهبود نمییابد، باید بیوپسی شود.
علامت هاچینسون
علامت هاچینسون یعنی رنگدانه از صفحه ناخن فراتر رفته و به پوست چین پشتی، کوتیکول یا چینهای کناری هم رسیده است. این یکی از قوی ترین نشانههای هشدار در ملانوم واحد ناخن است، چون نشان میدهد سلولهای رنگدانه ساز از محدوده ماتریکس بیرون زدهاند. دو نکته را با هم به یاد داشته باشید. نخست، این علامت مطلق نیست: حالتهایی به نام هاچینسون کاذب وجود دارد، مثلاً وقتی رنگدانه در واقع زیر کوتیکول شفاف است و فقط از پشت آن دیده میشود، یا در خال مادرزادی، سندرم پوتز جگرز، سندرم لوژیه هونزیکر و رنگدانه قومی. دوم، و مهم تر: نبودن علامت هاچینسون به هیچ وجه ملانوم را رد نمیکند. بسیاری از ملانومهای اولیه ناخن این علامت را ندارند. وجود آن هشدار جدی است و نبودن آن هیچ اطمینانی نمیدهد.
زخمی که بسته نمیشود
این جمله را جدی بگیرید، به ویژه اگر دیابت دارید. زخم پای دیابتی و ملانوم آملانوتیک هر دو میتوانند به صورت یک زخم بدون درد و مقاوم روی کف پا ظاهر شوند، و در فرد دیابتی هر زخمی به حساب دیابت گذاشته میشود. در متون بالینی موارد متعددی گزارش شده که ملانوم آکرال ماهها به عنوان زخم دیابتی درمان شده است. قاعده عملی روشن است: زخمی که با مراقبت استاندارد و تخلیه فشار درست، ظرف چهار تا شش هفته به روشنی کوچک نشده، باید از نظر بدخیمی هم بررسی شود. این بررسی با بیوپسی انجام میشود و تصمیم آن با پزشک است.
پزشک چه میکند
- معاینه کامل پوست و همه بیست ناخن، نه فقط ضایعهای که بیمار نشان داده است.
- درموسکوپی: بررسی ضایعه با بزرگ نمایی. الگوی موازی شیار در کف پا معمولاً خوش خیم است و الگوی موازی برجستگی، هشداردهنده.
- عکسبرداری استاندارد با خط کش برای مقایسه در آینده.
- بیوپسی در هر مورد مشکوک. این تنها روش قطعی است و در ضایعه ناخن به شکل بیوپسی ماتریکس انجام میشود.
- در صورت تأیید: تعیین ضخامت (بریسلو)، برداشتن با حاشیه امن و در موارد لازم بررسی غده لنفاوی نگهبان، با تیم انکولوژی.
نقش پودولوژیست در این پرونده
نقش پودولوژیست در ملانوم آکرال تشخیص یا درمان نیست. نقش او دیدن است، و این نقش کوچکی نیست: او تنها کسی است که به طور منظم کف هر دو پا و همه بیست ناخن را از نزدیک نگاه میکند. وظیفه در این مرکز روشن است: هر لکه رنگی مشکوک و هر نوار طولی ثبت میشود، عکس استاندارد گرفته میشود، اندازهگیری میشود و مراجع با یادداشت کتبی به متخصص پوست ارجاع داده میشود. هیچ ضایعه رنگی تراشیده نمیشود، هیچ ناخنی برای پوشاندن نوار لاک زده نمیشود، و به هیچ مراجعی گفته نمیشود نگران نباشد و شش ماه دیگر بیاید. این آخری مهم ترین بند این صفحه است.
نشانههای هشدار — همین امروز به پزشک مراجعه کنید
- هر لکه رنگی روی کف پا که تازه پیدا شده یا در حال تغییر است.
- لکه نامتقارن با حاشیه نامنظم یا بیش از یک رنگ.
- لکه بزرگ تر از ۶ میلی متر روی کف پا.
- نوار رنگی طولی که برای نخستین بار در بزرگسالی و روی یک ناخن ظاهر شده است.
- گسترش رنگدانه به پوست اطراف ناخن (علامت هاچینسون).
- زخم یا برجستگی روی کف پا که بیش از چهار تا شش هفته با مراقبت درست بهبود نیافته است.
- بافت گوشتی، خونریزی خودبه خودی یا خارش در یک ضایعه رنگی.
- ناخن دیستروفیک تک انگشتی که به درمان قارچ پاسخ نداده است.
- لکهای که پس از شش تا هشت هفته با رشد ناخن جابه جا نشده است.
- ضایعه رنگی در فردی با سابقه شخصی یا خانوادگی ملانوم.
- غده لنفاوی قابل لمس در کشاله ران در کنار یک ضایعه مشکوک پا.
تشخیص افتراقی — با چه چیزی اشتباه میشود
- خون مردگی زیر ناخن: سابقه ضربه، حاشیه محو، و مهم تر از همه حرکت رو به جلو با رشد ناخن و ظاهر شدن نوار سالم پشت لکه.
- خون مردگی کف پا (تالون نویر): در ورزشکاران، معمولاً روی پاشنه، با نقطههای ریز خونی در لایه شاخی که با تراش سطحی برداشته میشوند.
- خال خوش خیم آکرال: متقارن، تک رنگ، با حاشیه منظم و پایدار در طول زمان؛ باز هم نیازمند ارزیابی پزشک در نخستین مراجعه.
- میخچه و پینه: هسته متراکم، بدون رنگدانه، با ادامه یافتن خطوط پوستی؛ اما یک ضایعه رنگی که شبیه میخچه است هرگز تراشیده نمیشود.
- زگیل کف پا: قطع خطوط پوستی و نقطههای خونریزی دهنده؛ زگیل مقاوم به درمان طولانی باید بیوپسی شود.
- ملانونیشیای قومی یا دارویی: چند ناخن، متقارن، شروع همزمان؛ باز هم نخستین بار توسط پزشک ارزیابی میشود.
- زخم پای دیابتی: در همان محل تحمل وزن و بدون درد؛ زخمی که با تخلیه فشار درست کوچک نمیشود باید از نظر بدخیمی بررسی شود.
- کارسینوم سلول سنگفرشی پا: به شکل برجستگی زگیل مانند مقاوم؛ تفکیک آن از ملانوم آملانوتیک فقط با بیوپسی ممکن است.
ارجاع — به چه کسی و چرا
هر ضایعه رنگی مشکوک روی کف پا یا زیر ناخن، و هر زخم مقاوم بدون توضیح، باید نزد متخصص پوست ارزیابی شود؛ ترجیحاً پزشکی که با درموسکوپی کار میکند. این ارجاع فوری است و بازه آن روزها تا حداکثر چند هفته است، نه ماهها. پزشک ضایعه را با درموسکوپی بررسی میکند و در موارد مشکوک بیوپسی انجام میدهد؛ بیوپسی تنها روش قطعی است. در صورت تأیید ملانوم، درمان با تیم انکولوژی و جراحی ادامه مییابد و به ضخامت ضایعه بستگی دارد. پودولوژیست در این پرونده هیچ نقش تشخیصی یا درمانی ندارد؛ نقش او دیدن، اندازه گرفتن، عکس گرفتن، ارجاع صریح و پیگیری مراجعه است. اگر ضایعه در نهایت خوش خیم از آب دربیاید، این مسیر باز هم مسیر درست بوده است.
مراقبت خانگی
- ماهی یک بار کف هر دو پا را با آینه یا با کمک یک نفر دیگر نگاه کنید؛ کف پا تنها جایی از بدن است که خودتان نمیبینید.
- از هر لکهای که پیدا کردید با موبایل و کنار یک خط کش عکس بگیرید و تاریخ را نگه دارید. مقایسه سه ماه بعد، ارزشمندترین کار ممکن است.
- لاک ناخن را پیش از هر معاینه پزشکی یا پودولوژی بردارید؛ لاک، نوار رنگی را پنهان میکند.
- هر زخمی که بیش از یک ماه است بسته نشده را به پزشک نشان دهید، حتی اگر درد ندارد.
- اگر دیابت دارید، بازرسی روزانه پا را جدی بگیرید و هر تغییر را همان هفته گزارش کنید.
پیشگیری
- ملانوم آکرال با آفتاب مرتبط نیست، بنابراین با ضدآفتاب پیشگیری نمیشود. تنها راه مؤثر، پیدا کردن زودهنگام است.
- بازرسی منظم کف پا و ناخنها، ماهی یک بار، برای همه و به ویژه پس از چهل سالگی.
- مراجعه منظم به پودولوژیست، که در هر جلسه کف هر دو پا و همه بیست ناخن را بازرسی میکند.
- برداشتن دائمی لاک از حداقل یک ناخن یا برداشتن دورهای لاک از همه ناخنها برای بازرسی.
- جدی گرفتن هر تغییر، به جای منتظر ماندن برای اینکه دردناک شود؛ ملانوم اولیه درد ندارد.
این بخش برای اعضا نوشته شده و شامل 6 قسمت است: پروتکل بازرسی در هر جلسه، پروتکل عکسبرداری برای ارجاع، متن یادداشت ارجاع، ممنوعیتهای مطلق، الگوهای درموسکوپی: دانستن، نه تفسیر کردن، نقطه توقف.
برای دانشآموختگان دوره رایگان است.پرسشهای پرتکرار
لکه سیاه کف پای من سرطان است؟
به احتمال زیاد نه. بیشتر لکههای کف پا خال خوش خیم یا خون مردگی ناشی از ضربهاند. اما تشخیص خوش خیم بودن با نگاه کردن ممکن نیست، و ملانوم آکرال دقیقاً به همین دلیل دیر تشخیص داده میشود. اگر لکه تازه است، در حال تغییر است، نامتقارن است یا بیش از یک رنگ دارد، وقت متخصص پوست بگیرید. بررسی چند دقیقه طول میکشد و آرامش آن ماهها ارزش دارد.
من هیچ وقت آفتاب نمیگیرم، پس در امان هستم؟
نه. ملانوم آکرال تنها نوع ملانوم است که ارتباط روشنی با تابش آفتاب ندارد. کف پا، کف دست و زیر ناخن کمترین تابش را میبینند و با این حال محل این نوع ملانوم اند. کسی که هرگز آفتاب نگرفته است هم ممکن است به آن مبتلا شود، و همین موضوع باعث میشود مردم آن را در ذهن نداشته باشند.
چطور بفهمم لکه زیر ناخنم خون مردگی است یا چیز دیگری؟
ساده ترین آزمون، زمان است. خون مردگی به صفحه ناخن چسبیده و با رشد آن به سمت لبه آزاد حرکت میکند؛ بعد از چند هفته یک نوار سالم بین لکه و هلال ماه ظاهر میشود. ملانونیشیا از ماتریکس میآید و جابه جا نمیشود، بلکه بلندتر میشود. اگر لکه پس از شش تا هشت هفته سر جای خودش باقی مانده، این را با پزشک در میان بگذارید.
پودولوژیست میتواند بگوید این لکه خطرناک است یا نه؟
نه، و نباید بگوید. پودولوژیست پزشک نیست و تشخیص بدخیمی کار متخصص پوست است، با درموسکوپی و در صورت لزوم بیوپسی. کاری که پودولوژیست انجام میدهد و ارزش زیادی دارد این است که ضایعه را ببیند، اندازه بگیرد، عکس بگیرد و شما را با یادداشت مشخص به پزشک ارجاع دهد. در این مرکز هیچ ضایعه رنگی تراشیده یا پوشانده نمیشود.
زخم کف پایم درد ندارد، پس نگران نباشم؟
برعکس. بی دردی در پا اغلب نشانه اطمینان نیست؛ نشانه از دست رفتن حس محافظتی است یا نشانه اینکه ضایعه از جنس التهاب و عفونت نیست. ملانوم اولیه هم درد ندارد. قاعده عملی این است: هر زخمی که با مراقبت درست ظرف چهار تا شش هفته به روشنی کوچک نشده، باید توسط پزشک بررسی شود، چه درد داشته باشد چه نداشته باشد.
بیوپسی ناخن باعث بدشکلی دائمی ناخن میشود؟
ممکن است اثری باقی بگذارد، معمولاً یک شیار طولی باریک، چون هر آسیب به ماتریکس در ناخن ثبت میشود. این هزینه در برابر آنچه بیوپسی روشن میکند بسیار کوچک است و ترس از آن نباید دلیل تعویق بررسی باشد. اگر نگران ظاهر ناخن هستید، این نگرانی را با پزشک در میان بگذارید؛ پاسخ آن گفت وگوی بالینی است، نه انصراف.
- تاریخ انتشار
- آخرین بهروزرسانی
- آخرین بازنگری
- — مهشید حسینی
منابع
- Bristow IR, de Berker DA, Acland KM, et al. Clinical guidelines for the recognition of melanoma of the foot and nail unit. Journal of Foot and Ankle Research 2010;3:25.
- Levit EK, Kagen MH, Scher RK, et al. The ABC rule for clinical detection of subungual melanoma. Journal of the American Academy of Dermatology 2000;42(2):269-274.
- Saida T, Koga H, Uhara H. Dermoscopy for acral melanocytic lesions: revised 3-step algorithm. Journal of Dermatology 2011;38(1):25-34.
- Bradford PT, Goldstein AM, McMaster ML, Tucker MA. Acral lentiginous melanoma: incidence and survival patterns in the United States, 1986-2005. Archives of Dermatology 2009;145(4):427-434.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Suspected cancer: recognition and referral (NG12), skin cancers section.