ملانوم آکرال نوعی ملانوم است که میتواند در کف پا یا زیر ناخن ایجاد شود و ممکن است با زگیل، خونمردگی یا زخم اشتباه شود. لکه تازه یا در حال تغییر، ضایعه نامتقارن و چندرنگ یا زخمی که بهبود نمییابد باید بدون دستکاری توسط متخصص پوست بررسی شود.
نشانههای هشدار؛ مراجعه پزشکی را به تعویق نیندازید
- هر لکه رنگی روی کف پا که تازه پیدا شده یا در حال تغییر است.
- لکه نامتقارن با حاشیه نامنظم یا بیش از یک رنگ.
- لکه بزرگتر از ۶ میلیمتر روی کف پا.
- نوار رنگی طولی که برای نخستین بار در بزرگسالی و روی یک ناخن ظاهر شده است.
- گسترش رنگدانه به پوست اطراف ناخن (علامت هاچینسون).
- زخم یا برجستگی روی کف پا که بیش از چهار تا شش هفته با مراقبت درست بهبودنیافته است.
- بافت گوشتی، خونریزی خودبهخودی یا خارش در یک ضایعه رنگی.
- ناخن دیستروفیک تک انگشتی که به درمان قارچ پاسخ نداده است.
- لکهای که پس از شش تا هشت هفته با رشد ناخن جابهجا نشده است.
- ضایعه رنگی در فردی با سابقه شخصی یا خانوادگی ملانوم.
- غده لنفاوی قابل لمس در کشاله ران در کنار یک ضایعه مشکوک پا.
ملانوم آکرال چیست
ملانوم سرطانی است که از ملانوسیتها آغاز میشود؛ همان سلولهایی که رنگدانه پوست را میسازند. ملانوم آکرال لنتیجینوس زیرگروهی از ملانوم است که در نواحی آکرال رخ میدهد: کف پا، کف دست، انگشتان و واحد ناخن. این نواحی مو ندارند، ضخیمترین لایه شاخی بدن را دارند و کمترین تابش آفتاب را میبینند. همین آخری مهمترین نکته است: ملانوم آکرال به تابش فرابنفش مربوط نیست. بنابراین همه توصیههای آشنا درباره ضدآفتاب و آفتاب سوختگی در پیشگیری از آن نقشی ندارند، و همین باعث میشود مردم و بخشی از کادر درمان اصلا آن را در ذهن نداشته باشند. کسی که هرگز آفتاب نگرفته است هم ممکن است به آن مبتلا شود.
چرا در این جمعیت اهمیت بیشتری دارد
در جمعیتهای سفیدپوست اروپایی، ملانوم آکرال تنها چند درصد از کل ملانومها را میسازد، چون انواع مرتبط با آفتاب بسیار شایع ترند. در افراد با پوست تیرهتر و در جمعیتهای آسیایی و خاورمیانهای، سهم آن از کل ملانومها بسیار بالاتر است و در برخی مطالعات به بیش از نیمی از موارد میرسد. توجه کنید این یک تفاوت در نسبت است، نه لزوما در میزان بروز مطلق: میزان بروز ملانوم آکرال در همه گروههای قومی تقریبا نزدیک است، اما چون انواع دیگر در پوست تیره کمتر رخ میدهند، سهم آکرال بالا میرود. پیامد عملی روشن است: در ایران، وقتی صحبت از ملانوم میشود، به احتمال بیشتری صحبت از کف پا و ناخن است تا از پشت و شانه. و در همین گروه، بقا بهطور مشخص پایینتر است، چون تشخیص دیرتر انجام میشود.
کجا و به چه شکل ظاهر میشود
- کف پا، به ویژه پاشنه و ناحیه تحمل وزن؛ شایعترین محل در پا.
- زیر صفحه ناخن، به شکل نوار رنگی طولی یا لکهای که با رشد ناخن جابهجا نمیشود.
- بین انگشتان و روی سطح پشتی انگشتان.
- کف دست و زیر ناخن دست، با همان قواعد.
- پیرامون پاشنه و لبه کناری پا، جایی که کفش تماس دارد و همه چیز به اصطکاک نسبت داده میشود.
قاعده ABCDE برای لکه کف پا
| A: عدم تقارن (Asymmetry) | اگر خطی فرضی از وسط لکه بگذرد، دو نیمه شبیه هم نیستند. یک خال خوشخیم معمولاً متقارن است. |
|---|---|
| B: حاشیه (Border) | لبههای نامنظم، دندانه دار، محو یا پخش شده در پوست اطراف، به جای یک مرز صاف و مشخص. |
| C: رنگ (Colour) | بیش از یک رنگ در یک ضایعه: قهوهای روشن و تیره، سیاه، خاکستری، آبی، قرمز یا نواحی بی رنگ. |
| D: قطر (Diameter) | بزرگتر از ۶ میلیمتر مشکوکتر است. اما اندازه کوچک هیچ اطمینانی نمیدهد؛ هر ملانومی زمانی کوچک بوده است. |
| E: تغییر (Evolving) | مهمترین حرف. هر لکهای که تغییر میکند، یعنی بزرگتر، تیرهتر، برجستهتر، خارشدار یا خونریزیدهنده میشود، بررسی میخواهد، حتی اگر چهار مورد بالا را نداشته باشد. |
قاعده ABCDEF برای ملانوم ناخن
| A: سن و قومیت (Age) | بیشترین بروز در دهههای پنجم تا هفتم زندگی، و خطر نسبی بالاتر در افراد آسیایی، سیاه پوست و بومیان آمریکا. |
|---|---|
| B: نوار (Band) | قهوهای تا سیاه، عرض ۳ میلیمتر یا بیشتر، حاشیه نامنظم یا محو، و چند رنگ در یک نوار. |
| C: تغییر (Change) | پهنتر یا تیرهتر شدن نوار، یا ناخن دیستروفیکی که با درمان درست بهبود نمییابد. |
| D: انگشت (Digit) | شست پا، شست دست و انگشت اشاره حدود سهچهارم موارد را میسازند. درگیری یک انگشت مشکوکتر از چند انگشت است. |
| E: گسترش (Extension) | رسیدن رنگدانه به پوست چین پشتی، کوتیکول یا چینهای کناری: علامت هاچینسون. |
| F: سابقه (Family) | سابقه شخصی یا خانوادگی ملانوم یا سندرم خالهای دیسپلاستیک. |
چهار تلهای که تشخیص را سالها عقب میاندازد
تله اول، ضربه است. تقریبا همه انسانها زمانی به پای خود ضربه زدهاند، و ذهن به دنبال سادهترین توضیح میگردد؛ ملانوم زیرناخنی بارها ماهها بهعنوان خونمردگی تفسیر شده است. تفکیک ساده است: خونمردگی با رشد ناخن به سمت جلو حرکت میکند و پشت آن یک نوار سالم ظاهر میشود، ملانونیشیا این کار را نمیکند. تله دوم، قارچ است؛ ناخن تغییر شکل یافته تک انگشتی ماهها بدون هیچ آزمایشی با ضدقارچ درمان میشود. تله سوم، ضایعه پوستی معمول است: ملانوم آکرال روی کف پا به آسانی میخچه، زگیل یا زخم فشاری به نظر میرسد و بارها تراشیده شده است. تله چهارم، شکل بدون رنگ بیماری است؛ تا حدود یک چهارم ملانومهای آکرال رنگدانه ندارند و بهصورت یک زخم مقاوم، بافت گوشتی که خوب نمیشود، یا برجستگی گوشتی رنگ ظاهر میشوند. هر ضایعهای که با درمان درست و در زمان معقول بهبود نمییابد، باید بیوپسی شود.
علامت هاچینسون
علامت هاچینسون یعنی رنگدانه از صفحه ناخن فراتر رفته و به پوست چین پشتی، کوتیکول یا چینهای کناری هم رسیده است. این یکی از قویترین نشانههای هشدار در ملانوم واحد ناخن است، چون نشان میدهد سلولهای رنگدانه ساز از محدوده ماتریکس بیرون زدهاند. دو نکته را با هم به یاد داشته باشید. نخست، این علامت مطلق نیست: حالتهایی به نام هاچینسون کاذب وجود دارد، مثلا وقتی رنگدانه در واقع زیر کوتیکول شفاف است و فقط از پشت آن دیده میشود، یا در خال مادرزادی، سندرم پوتز جگرز، سندرم لوژیه هونزیکر و رنگدانه قومی. دوم، و مهمتر: نبودن علامت هاچینسون به هیچ وجه ملانوم را رد نمیکند. بسیاری از ملانومهای اولیه ناخن این علامت را ندارند. وجود آن هشدار جدی است و نبودن آن هیچ اطمینانی نمیدهد.
زخمی که بسته نمیشود
این جمله را جدی بگیرید، به ویژه اگر دیابت دارید. زخم پای دیابتی و ملانوم آملانوتیک هر دو میتوانند بهصورت یک زخم بدون درد و مقاوم روی کف پا ظاهر شوند، و در فرد دیابتی هر زخمی به حساب دیابت گذاشته میشود. در متون بالینی موارد متعددی گزارش شده که ملانوم آکرال ماهها بهعنوان زخم دیابتی درمان شده است. قاعده عملی روشن است: زخمی که با مراقبت استاندارد و تخلیه فشار درست، ظرف چهار تا شش هفته به روشنی کوچک نشده، باید از نظر بدخیمی هم بررسی شود. این بررسی با بیوپسی انجام میشود و تصمیم آن با پزشک است.
پزشک چه میکند
- معاینه کامل پوست و همه بیست ناخن، نه فقط ضایعهای که بیمار نشان داده است.
- درموسکوپی: بررسی ضایعه با بزرگ نمایی. الگوی موازی شیار در کف پا معمولاً خوشخیم است و الگوی موازی برجستگی، هشداردهنده.
- عکسبرداری استاندارد با خط کش برای مقایسه در آینده.
- بیوپسی در هر مورد مشکوک. این تنها روش قطعی است و در ضایعه ناخن به شکل بیوپسی ماتریکس انجام میشود.
- در صورت تأیید: تعیین ضخامت (بریسلو)، برداشتن با حاشیه امن و در موارد لازم بررسی غده لنفاوی نگهبان، با تیم انکولوژی.
نقش پودولوژیست در این پرونده
در ضایعه مشکوک به ملانوم، نقش مرکز تشخیص یا درمان نیست. اگر هنگام مراقبت از پا لکه رنگی تازه، نوار طولی در حال تغییر یا زخم مقاومی دیده شود، روی آن هیچ خدمت زیبایی یا مکانیکی انجام نمیشود. ضایعه ثبت میشود و مراجعه بدون تأخیر به متخصص پوست توصیه خواهد شد. تراشیدن، پوشاندن با لاک یا اطمیناندادن بدون ارزیابی پزشکی میتواند بررسی درست را به تعویق بیندازد.
موارد مشابه؛ چه چیزهایی ممکن است با آن اشتباه شوند؟
- خونمردگی زیر ناخن: سابقه ضربه، حاشیه محو، و مهمتر از همه حرکت رو به جلو با رشد ناخن و ظاهر شدن نوار سالم پشت لکه.
- خونمردگی کف پا (تالون نویر): در ورزشکاران، معمولاً روی پاشنه، با نقطههای ریز خونی در لایه شاخی که با تراش سطحی برداشته میشوند.
- خال خوشخیم آکرال: متقارن، تک رنگ، با حاشیه منظم و پایدار در طول زمان؛ باز هم نیازمند ارزیابی پزشک در نخستین مراجعه.
- میخچه و پینه: هسته متراکم، بدون رنگدانه، با ادامه یافتن خطوط پوستی؛ اما یک ضایعه رنگی که شبیه میخچه است هرگز تراشیده نمیشود.
- زگیل کف پا: قطع خطوط پوستی و نقطههای خونریزیدهنده؛ زگیل مقاوم به درمان طولانی باید بیوپسی شود.
- ملانونیشیای قومی یا دارویی: چند ناخن، متقارن، شروع همزمان؛ باز هم نخستین بار توسط پزشک ارزیابی میشود.
- زخم پای دیابتی: در همان محل تحمل وزن و بدون درد؛ زخمی که با تخلیه فشار درست کوچک نمیشود باید از نظر بدخیمی بررسی شود.
- کارسینوم سلول سنگفرشی پا: به شکل برجستگی زگیل مانند مقاوم؛ تفکیک آن از ملانوم آملانوتیک فقط با بیوپسی ممکن است.
چه زمانی و به چه پزشکی مراجعه کنیم؟
هر ضایعه رنگی مشکوک روی کف پا یا زیر ناخن، و هر زخم مقاوم بدون توضیح، باید نزد متخصص پوست ارزیابی شود؛ ترجیحا پزشکی که با درموسکوپی کار میکند. این ارجاع فوری است و بازه آن روزها تا حداکثر چند هفته است، نه ماهها. پزشک ضایعه را با درموسکوپی بررسی میکند و در موارد مشکوک بیوپسی انجام میدهد؛ بیوپسی تنها روش قطعی است. در صورت تأیید ملانوم، درمان با تیم انکولوژی و جراحی ادامه مییابد و به ضخامت ضایعه بستگی دارد. پودولوژیست در این پرونده هیچ نقش تشخیصی یا درمانی ندارد؛ نقش او دیدن، اندازه گرفتن، عکس گرفتن، ارجاع صریح و پیگیری مراجعه است. اگر ضایعه در نهایت خوشخیم از آب دربیاید، این مسیر باز هم مسیر درست بوده است.
مراقبت خانگی
- ماهی یک بار کف هر دو پا را با آینه یا با کمک یک نفر دیگر نگاه کنید؛ کف پا تنها جایی از بدن است که خودتان نمیبینید.
- از هر لکهای که پیدا کردید با موبایل و کنار یک خط کش عکس بگیرید و تاریخ را نگه دارید. مقایسه سه ماه بعد، ارزشمندترین کار ممکن است.
- لاک ناخن را پیش از هر معاینه پزشکی یا پودولوژی بردارید؛ لاک، نوار رنگی را پنهان میکند.
- هر زخمی که بیش از یک ماه است بسته نشده را به پزشک نشان دهید، حتی اگر درد ندارد.
- اگر دیابت دارید، بازرسی روزانه پا را جدی بگیرید و هر تغییر را همان هفته گزارش کنید.
پیشگیری
- ملانوم آکرال با آفتاب مرتبط نیست، بنابراین با ضدآفتاب پیشگیری نمیشود. تنها راه مؤثر، پیدا کردن زودهنگام است.
- بازرسی منظم کف پا و ناخنها، ماهی یک بار، برای همه و به ویژه پس از چهل سالگی.
- مراجعه منظم به پودولوژیست، که در هر جلسه کف هر دو پا و همه بیست ناخن را بازرسی میکند.
- برداشتن دائمی لاک از حداقل یک ناخن یا برداشتن دورهای لاک از همه ناخنها برای بازرسی.
- جدی گرفتن هر تغییر، به جای منتظر ماندن برای اینکه دردناک شود؛ ملانوم اولیه درد ندارد.
این بخش برای اعضا نوشته شده و شامل 6 قسمت است: پروتکل بازرسی در هر جلسه، پروتکل عکسبرداری برای ارجاع، متن یادداشت ارجاع، ممنوعیتهای مطلق، الگوهای درموسکوپی: دانستن، نه تفسیر کردن، نقطه توقف.
دسترسی هنرجویان مطابق شرایط دوره فعال میشود.پرسشهای پرتکرار
لکه سیاه کف پای من سرطان است؟
به احتمال زیاد نه. بیشتر لکههای کف پا خال خوشخیم یا خونمردگی ناشی از ضربهاند. اما تشخیص خوشخیم بودن با نگاه کردن ممکن نیست، و ملانوم آکرال دقیقاً به همین دلیل دیر تشخیص داده میشود. اگر لکه تازه است، در حال تغییر است، نامتقارن است یا بیش از یک رنگ دارد، وقت متخصص پوست بگیرید. بررسی چند دقیقه طول میکشد و آرامش آن ماهها ارزش دارد.
من هیچ وقت آفتاب نمیگیرم، پس در امان هستم؟
نه. ملانوم آکرال تنها نوع ملانوم است که ارتباط روشنی با تابش آفتاب ندارد. کف پا، کف دست و زیر ناخن کمترین تابش را میبینند و با این حال محل این نوع ملانوماند. کسی که هرگز آفتاب نگرفته است هم ممکن است به آن مبتلا شود، و همین موضوع باعث میشود مردم آن را در ذهن نداشته باشند.
چطور بفهمم لکه زیر ناخنم خونمردگی است یا چیز دیگری؟
سادهترین آزمون، زمان است. خونمردگی به صفحه ناخن چسبیده و با رشد آن به سمت لبه آزاد حرکت میکند؛ بعد از چند هفته یک نوار سالم بین لکه و هلال ماه ظاهر میشود. ملانونیشیا از ماتریکس میآید و جابهجا نمیشود، بلکه بلندتر میشود. اگر لکه پس از شش تا هشت هفته سر جای خودش باقی مانده، این را با پزشک در میان بگذارید.
پودولوژیست میتواند بگوید این لکه خطرناک است یا نه؟
خیر. پودولوژیست پزشک نیست و تشخیص بدخیمی با متخصص پوست است؛ ممکن است درموسکوپی یا نمونهبرداری لازم باشد. نقش مراقبت غیرپزشکی، شناخت نشانه هشدار، پرهیز از تراشیدن یا پوشاندن ضایعه و توصیه مراجعه به پزشک است.
زخم کف پایم درد ندارد، پس نگران نباشم؟
برعکس. بی دردی در پا اغلب نشانه اطمینان نیست؛ نشانه از دست رفتن حس محافظتی است یا نشانه اینکه ضایعه از جنس التهاب و عفونت نیست. ملانوم اولیه هم درد ندارد. قاعده عملی این است: هر زخمی که با مراقبت درست ظرف چهار تا شش هفته به روشنی کوچک نشده، باید توسط پزشک بررسی شود، چه درد داشته باشد چه نداشته باشد.
بیوپسی ناخن باعث بدشکلی دائمی ناخن میشود؟
ممکن است اثری باقی بگذارد، معمولاً یک شیار طولی باریک، چون هر آسیب به ماتریکس در ناخن ثبت میشود. این هزینه در برابر آنچه بیوپسی روشن میکند بسیار کوچک است و ترس از آن نباید دلیل تعویق بررسی باشد. اگر نگران ظاهر ناخن هستید، این نگرانی را با پزشک در میان بگذارید؛ پاسخ آن گفتوگوی بالینی است، نه انصراف.
منابع
- Bristow IR, de Berker DA, Acland KM, et al. Clinical guidelines for the recognition of melanoma of the foot and nail unit. Journal of Foot and Ankle Research 2010;3:25.
- Levit EK, Kagen MH, Scher RK, et al. The ABC rule for clinical detection of subungual melanoma. Journal of the American Academy of Dermatology 2000;42(2):269-274.
- Saida T, Koga H, Uhara H. Dermoscopy for acral melanocytic lesions: revised 3-step algorithm. Journal of Dermatology 2011;38(1):25-34.
- Bradford PT, Goldstein AM, McMaster ML, Tucker MA. Acral lentiginous melanoma: incidence and survival patterns in the United States, 1986-2005. Archives of Dermatology 2009;145(4):427-434.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Suspected cancer: recognition and referral (NG12), skin cancers section.