پای دیابتی: نوروپاتی، ایسکمی و پیشگیری از زخم
پای دیابتی حاصل سه فرایند همزمان است: آسیب عصب محیطی، کاهش خون رسانی شریانی و اختلال پاسخ ایمنی. نتیجه، پایی است که درد را گزارش نمیکند و دیر ترمیم میشود. غربالگری سالانه، آزمون حس با مونوفیلامان ۱۰ گرمی، بازرسی روزانه، کفش مناسب و کاهش پینه در نقاط فشار، مسیر پیشگیری از زخم است.
تشخیص و درمان دارویی بر عهدهٔ پزشک است؛ بخش مکانیکی مراقبت کار پودولوژیست است.
این صفحه آموزشی است و جای معاینه و تشخیص پزشک را نمیگیرد.
پای دیابتی یک بیماری پوستی نیست؛ نتیجه سه فرایند همزمان است: آسیب عصب، تنگی شریان و اختلال پاسخ ایمنی. حاصل، پایی است که درد را گزارش نمیکند، دیر ترمیم میشود و عفونت را دیر نشان میدهد. این صفحه توضیح میدهد که چه اتفاقی در پا میافتد، چگونه از دست رفتن حس محافظتی اندازهگیری میشود، چرا پینه روی سر استخوان کف پایی یک ضایعه پیش از زخم است، و مرز دقیق میان کاری که پزشک انجام میدهد و کاری که پودولوژیست انجام میدهد.
پای دیابتی چیست و چه نیست
«پای دیابتی» نام یک بیماری واحد نیست. اصطلاحی است برای مجموعهای از تغییرات که قند خون بالا در طول سالها در پا ایجاد میکند و پا را در معرض زخم، عفونت و قطع عضو قرار میدهد. سه مسیر آسیب وجود دارد و معمولاً هر سه با هم کار میکنند: آسیب عصب محیطی، کاهش خون رسانی شریانی، و اختلال در پاسخ ایمنی و ترمیم. هیچ کدام از این سه به تنهایی زخم نمیسازد. آنچه زخم میسازد، برخورد این سه با یک عامل مکانیکی ساده است: فشار. کفش تنگ، یک سنگریزه، یک ناخن بلند، یک پینه ضخیم، یا صاف نبودن یک درز داخلی کفش. در پای سالم اینها درد میدهند و شما رفتار خود را تغییر میدهید. در پای دیابتی نوروپاتیک، اینها هیچ پیامی نمیفرستند و شما به راه رفتن ادامه میدهید تا وقتی که جوراب لکه بزند.
مسیر اول: نوروپاتی محیطی
قند خون بالا در طول زمان به رشتههای عصبی بلند آسیب میزند و چون بلندترین اعصاب بدن به پا میروند، پا نخستین جایی است که درگیر میشود. آسیب از انگشتان شروع میشود و به تدریج بالا میآید؛ به همین دلیل به آن الگوی «جوراب و دستکش» میگویند. سه دسته عصب درگیر میشوند و هر سه پیامد مکانیکی دارند. اعصاب حسی: حس درد، فشار، دما و ارتعاش کم میشود. این همان از دست رفتن حس محافظتی است. اعصاب حرکتی: عضلات کوچک داخل کف پا ضعیف و آتروفی میشوند، تعادل میان تاندونها به هم میخورد، انگشتان چنگالی میشوند و سرهای استخوانهای کف پایی به سمت پایین برجسته میشوند. همزمان بالشتک چربی زیر سر استخوانها به جلو سر میخورد و دقیقاً جایی که بیشترین فشار وارد میشود، بی محافظ میماند. اعصاب خودکار: غدد عرق کار خود را از دست میدهند، پوست خشک و بی انعطاف میشود و ترک میخورد. هر ترک، یک در ورودی برای باکتری است. سه اتفاق را کنار هم بگذارید: فشار بالاتر، پوست شکننده تر، و بی خبری کامل از هر دو.
مسیر دوم: بیماری شریان محیطی
دیابت، تصلب شرایین را تسریع میکند و در پا الگوی خاصی دارد: شریانهای ساق و پا، به ویژه شریانهای زیر زانو، بیشتر و به شکل منتشرتر درگیر میشوند تا شریانهای بزرگ ران. نتیجه، رسیدن خون کمتر به همان بافتی است که باید زخم را ترمیم کند و آنتی بیوتیک را به محل عفونت برساند. نکتهای که این تشخیص را دشوار میکند این است که علائم کلاسیک ممکن است غایب باشند. لنگش متناوب، یعنی درد ساق هنگام راه رفتن، در فرد دیابتی نوروپاتیک ممکن است اصلاً حس نشود، چون همان اعصابی که باید درد ایسکمی را منتقل کنند آسیب دیدهاند. بنابراین یک پای دیابتی میتواند به شکل خطرناکی کم خون باشد بدون آنکه فرد هرگز دردی گزارش کرده باشد. ارزیابی گردش خون در دیابت با معاینه نبض و پرسیدن از درد تمام نمیشود؛ به اندازهگیری نیاز دارد. این موضوع در مدخل بیماری شریان محیطی به تفصیل آمده است.
مسیر سوم: اختلال پاسخ ایمنی و ترمیم
قند خون بالا عملکرد گلبولهای سفید را مختل میکند: حرکت آنها به سمت محل عفونت، بلعیدن باکتری و کشتن آن همگی کندتر میشوند. گلیکه شدن پروتئینها، ساختار کلاژن و رگهای ریز را تغییر میدهد. پاسخ التهابی که باید عفونت را اعلام کند، ضعیف است. پیامد بالینی این موضوع بسیار مهم است: عفونت جدی در پای دیابتی میتواند بدون تب، بدون لرز و بدون بالا رفتن چشمگیر شمارش گلبول سفید پیش برود. در مطالعات، بخش بزرگی از بیماران با عفونت شدید پای دیابتی در زمان مراجعه تب نداشتند. یعنی نبودِ تب، عفونت را رد نمیکند. همین سه مسیر با هم توضیح میدهند که چرا در دیابت یک خراش کوچک میتواند مسیری داشته باشد که در فرد غیردیابتی ندارد.
از دست رفتن حس محافظتی و اینکه چگونه اندازهگیری میشود
حس محافظتی یعنی توانایی پا در اعلام کردن آسیب. وقتی این حس از بین برود، فرد میتواند روی یک میخ راه برود و متوجه نشود. نکتهای که بیماران را غافلگیر میکند این است که از دست رفتن حس محافظتی همیشه با بی حسی محسوس همراه نیست. بسیاری از افراد میگویند پایشان کاملاً طبیعی است و در آزمون، حس ۱۰ گرم را ندارند. برخی دیگر پای دردناک و سوزنده دارند و در عین حال حس محافظتی ندارند؛ درد نوروپاتیک و از دست رفتن حس محافظتی دو چیز جدا هستند و میتوانند در یک پا کنار هم باشند. به همین دلیل این حس را نمیتوان با پرسیدن سنجید؛ باید آزمون کرد.
دو ابزار استاندارد آزمون
| مونوفیلامان ۱۰ گرمی (Semmes-Weinstein 5.07) | یک رشته نایلونی که وقتی عمود بر پوست فشرده شود و خم شود، دقیقاً حدود 10 g نیرو وارد میکند. آزمونگر آن را روی نقاط مشخص کف پا میگذارد تا خم شود، حدود ۱ تا ۲ ثانیه نگه میدارد و برمی دارد؛ چشم بیمار بسته است و بیمار باید بگوید که آیا لمس را حس کرد و در کدام پا. راهنماهای بین المللی معمولاً سه نقطه در کف هر پا را آزمون میکنند: زیر شست، زیر سر استخوان کف پایی اول و زیر سر استخوان کف پایی پنجم. روی پینه، زخم، اسکار یا ناخن آزمون انجام نمیشود چون نتیجه نادرست میدهد. توجه: پروتکلها در تعداد نقاط (۳، ۴ یا ۱۰ نقطه) و در آستانه تعریف اختلال با هم تفاوت دارند و این موضوع در منابع یکدست نیست؛ آنچه ثابت است این است که ناتوانی در حس کردن ۱۰ گرم در نقاط استاندارد، خطر زخم را به شکل معنادار بالا میبرد. |
|---|---|
| دیاپازون 128 Hz | دیاپازون به صدا درمی آید و پایه آن روی برجستگی استخوانی پشت شست پا، معمولاً روی مفصل بینبندی، گذاشته میشود. از بیمار خواسته میشود بگوید چه زمانی ارتعاش را دیگر حس نمیکند. اگر بیمار ارتعاش را از دست بدهد در حالی که آزمونگر با انگشت خود هنوز آن را حس میکند، نتیجه غیرطبیعی است. آزمون معمولاً چند بار و با یک نوبت ساختگی (بدون ارتعاش) تکرار میشود تا پاسخهای حدسی حذف شوند. |
| آزمون لمس ایپسویچ (جایگزین) | وقتی مونوفیلامان در دسترس نیست: آزمونگر با نوک انگشت اشاره خود، به آرامی و برای حدود یک تا دو ثانیه نوک انگشت اول، سوم و پنجم هر پا را لمس میکند، بدون فشار و بدون ضربه. این روش برای غربالگری اعتبارسنجی شده و در جاهایی که ابزار نیست، بهتر از هیچ آزمونی است. |
| آنچه آزمون نیست | پرسیدن «پایت بی حس است؟»، کشیدن ناخن روی پوست، یا لمس با دست بدون روش استاندارد. هیچ کدام از اینها حس محافظتی را نمیسنجند و نتیجه آنها نباید در پرونده به عنوان آزمون ثبت شود. |
طبقهبندی خطر و اینکه هر چند وقت باید پای شما دیده شود
| خطر بسیار کم | نه از دست رفتن حس محافظتی، نه بیماری شریان محیطی. بازبینی: سالی یک بار. غربالگری سالانه پا، حداقل استاندارد برای هر فرد دیابتی است، حتی اگر پا کاملاً سالم به نظر برسد. |
|---|---|
| خطر کم | از دست رفتن حس محافظتی یا بیماری شریان محیطی، یکی از این دو. بازبینی: هر ۶ تا ۱۲ ماه. |
| خطر متوسط | از دست رفتن حس محافظتی همراه با بیماری شریان محیطی؛ یا از دست رفتن حس محافظتی همراه با تغییر شکل پا؛ یا بیماری شریان محیطی همراه با تغییر شکل پا. بازبینی: هر ۳ تا ۶ ماه. |
| خطر زیاد | هر یک از موارد بالا به علاوه سابقه زخم پا، سابقه قطع عضو (حتی یک انگشت)، یا نارسایی کلیه در مرحله پایانی. بازبینی: هر ۱ تا ۳ ماه. این گروه بیشترین خطر را دارد و کمترین توجه را میگیرد. |
| نکته | این طبقهبندی برگرفته از چارچوب گروه کاری بین المللی پای دیابتی است و مبنای برنامهریزی مراقبت در بیشتر نظامهای سلامت. بازهها راهنماست، نه قانون؛ پزشک شما ممکن است بر اساس وضعیت شما فاصله کوتاه تری تعیین کند. |
چرا پینه روی سر استخوان کف پایی یک ضایعه پیش از زخم است
این مهم ترین بند عملی این صفحه است. پینه در پای دیابتی یک مسئله زیبایی نیست. پینه پاسخ طبیعی پوست به فشار مکرر است؛ پوست ضخیم میشود تا از خود دفاع کند. اما ضخیم شدن پوست، خودش یک جسم سخت روی پوست است. زیر آن، فشار بیشتر میشود، نه کمتر. اندازهگیریها نشان دادهاند که برداشتن پینه، فشار موضعی کف پا را به میزان چشمگیری کاهش میدهد؛ یعنی وجود پینه فشار را بالا میبرد. در پای نوروپاتیک این چرخه بسته میشود: فشار پینه میسازد، پینه فشار را بیشتر میکند، فشار بیشتر بافت زیر پینه را له میکند، و چون درد وجود ندارد، فرد راه رفتن را ادامه میدهد. زیر پینه ابتدا خونریزی ریز رخ میدهد و سپس یک حفره پر از مایع، و در نهایت زخمی که وقتی پینه برداشته میشود، از قبل آنجا بوده است. در یک مطالعه آینده نگر روی افراد دیابتی نوروپاتیک، همه زخمهای جدید در محل پینه ایجاد شدند و خطر زخم در حضور پینه چندین برابر گزارش شد. اندازه دقیق این خطر بین مطالعات متفاوت است و برخی از این مطالعات کوچک بودهاند، اما جهت آن در همه یکسان است. عملاً یعنی: پینه روی سر استخوان کف پایی یا زیر شست در فرد دیابتی، یک علامت هشدار است و باید توسط فرد آموزش دیده و زیر نظر پزشک کاهش داده شود، و مهم تر از آن، علت فشار باید پیدا و برطرف شود. کاهش دادن پینه بدون تغییر کفش، فقط زمان میخرد.
چرا زخم بدون درد از زخم دردناک خطرناک تر است
درد یک سیستم هشدار است و کار آن این است که شما را وادار کند بار را از روی بافت بردارید. وقتی پای شما درد نمیکند، سه اتفاق میافتد. اول، شما به راه رفتن روی زخم ادامه میدهید و هر قدم، بافتی را که در حال ترمیم است دوباره خرد میکند؛ زخمی که تخلیه فشار نشود، ترمیم نمیشود، هر پانسمانی روی آن گذاشته شود. دوم، شما دیرتر مراجعه میکنید، چون در ذهن همه ما شدت مشکل با شدت درد سنجیده میشود. سوم، وقتی مراجعه میکنید، عفونت هم بدون تب و بدون درد پیش رفته است. جملهای که باید از این صفحه به یاد بماند این است: در پای دیابتی، بی دردی نشانه بی خطری نیست؛ نشانه از کار افتادن زنگ خطر است. بیمارانی که به دلیل زخم بدون درد دیر مراجعه میکنند، همان گروهی هستند که پیامد بدتری دارند.
خطر قطع عضو، صادقانه
این بخش قرار نیست شما را بترساند و قرار هم نیست به شما دروغ بگوید. آمار منتشرشده تقریباً به این شکل است. خطر ایجاد زخم پا در طول عمر یک فرد دیابتی در حدود ۱۹ تا ۳۴ درصد برآورد شده است؛ یعنی از هر چهار تا پنج نفر، یک نفر. زخم پای دیابتی در بیش از نیمی از موارد عفونی میشود. اکثریت قاطع قطع عضوهای مرتبط با دیابت، پیش از خود با یک زخم پا آغاز شدهاند؛ در مطالعه کلاسیک این حوزه این نسبت حدود ۸۵ درصد گزارش شد. زخم عود میکند: حدود ۴۰ درصد بیماران ظرف یک سال و حدود دو سوم ظرف پنج سال زخم دیگری میگیرند. مرگ ومیر پنج ساله پس از زخم پای دیابتی در مطالعات مختلف حدود ۳۰ درصد و پس از قطع عضو بزرگ به مراتب بالاتر گزارش شده است؛ این عدد بیشتر بازتاب بیماری قلبی عروقی زمینهای است تا خود پا. حالا روی دیگر همین آمار: بخش بزرگی از این زخمها قابل پیشگیری اند و برنامههای ساختارمند غربالگری، کفش مناسب، آموزش و مراقبت منظم پا، در مطالعات، میزان زخم و قطع عضو را کاهش دادهاند. این صفحه دقیقاً درباره همان بخش قابل پیشگیری است.
بازرسی روزانه پا: چگونه، نه اینکه چرا
- هر روز، در یک زمان ثابت. بهترین زمان شب، هنگام درآوردن جوراب است؛ آن وقت آنچه کفش امروز با پای شما کرده را میبینید.
- نور کافی. یک لامپ روشن، نه نور غروب پشت پنجره.
- همه سطوح: روی پا، کف پا، پاشنه، دو طرف، و به ویژه فاصله میان همه انگشتان. لای انگشتان جایی است که نمناکی و ترک و قارچ آغاز میشود و کسی آنجا را نگاه نمیکند.
- اگر خم شدن یا دیدن کف پا برایتان دشوار است، از یک آینه دسته دار روی زمین استفاده کنید یا از فرد دیگری بخواهید نگاه کند. این کار خجالت ندارد و بخش رسمی برنامه مراقبت است.
- اگر بینایی شما کم است، بازرسی را به فرد دیگری بسپارید. بازرسی با چشم ضعیف، بازرسی نیست.
- دنبال چه بگردید: قرمزی که با فشار سفید نمیشود، تاول، خراش، بریدگی، ترک، پینه جدید، لکه خون در جوراب، تغییر رنگ، تورم یک طرفه، و هر جایی که در لمس گرم تر از نقطه قرینه در پای دیگر است.
- دو پا را با هم مقایسه کنید. تفاوت میان دو پا اطلاعات بیشتری میدهد تا نگاه کردن به یک پا.
- هر یافته جدید را همان روز عکس بگیرید و تاریخ بزنید. اگر لازم شد مراجعه کنید، این عکسها ارزش بالینی دارند.
- داخل کفش را هر بار پیش از پوشیدن با دست بررسی کنید: سنگریزه، درز باز، آستر چروک، جسم خارجی. این کار پنج ثانیه طول میکشد و یکی از پرارزش ترین عادت هاست.
کفش و جوراب
- کفش را در انتهای روز بخرید، وقتی پا بیشترین حجم خود را دارد.
- طول داخلی کفش باید حدود ۱ تا ۲ سانتی متر بیشتر از بلندترین انگشت باشد؛ بلندترین انگشت همیشه شست نیست.
- عرض کفش باید با پهن ترین بخش پا اندازه باشد، نه اینکه پا را جا بدهد. اگر پس از درآوردن کفش، جای درز روی پوست مانده است، کفش تنگ است؛ حتی اگر شما احساس تنگی نکرده باشید.
- ارتفاع جلوی کفش باید برای انگشتان چنگالی کافی باشد. انگشت چنگالی به سقف کفش میخورد و زخم روی سطح پشتی انگشت میسازد.
- داخل کفش صاف باشد: بدون درز برجسته، بدون چسب زبر، بدون لبه سخت.
- کفش نو را روز اول فقط برای مدت کوتاه بپوشید و بعد پا را بازرسی کنید.
- هرگز پابرهنه راه نروید؛ نه در خانه، نه روی فرش، نه در حیاط، نه در مسجد یا حمام عمومی. بخش قابل توجهی از آسیبهای پای دیابتی در خانه رخ میدهد.
- دمپایی انگشتی و کفش بدون پشت برای پای بی حس مناسب نیست.
- جوراب: بدون درز برجسته، بدون کش تنگ در ساق، ترجیحاً روشن تا لکه خون یا ترشح دیده شود، و هر روز عوض شود.
- در گروه خطر متوسط و زیاد، کفش طبی و کفی ساخته شده بر اساس قالب پا با هدف کاهش فشار تجویز میشود. این تجویز کار پزشک و تیم ارتوپدی فنی است و کاهش فشار آن باید اندازهگیری شود، نه حدس زده.
گرما، آب داغ و کارهایی که در خانه انجام نمیشود
- دمای آب را با دست یا آرنج یا دماسنج بسنجید، نه با پا. سوختگی با آب داغ در پای بی حس، یکی از شایع ترین علل زخمهای بزرگ است.
- کیسه آب گرم، بخاری، شوفاژ، کرسی و پتوی برقی برای گرم کردن پای بی حس ممنوع است. پای سرد دیابتی را با جوراب گرم کنید، نه با منبع حرارت.
- خیساندن طولانی پا در آب توصیه نمیشود؛ پوست را نرم و شکننده میکند و لای انگشتان را میپوساند.
- چسب و محلول میخچه بر که اسید دارند، در دیابت ممنوع اند. این محصولات یک زخم شیمیایی روی پوست بی حس ایجاد میکنند و مصرف کننده تا مدتها متوجه نمیشود.
- تیغ، سنگ پا با لبه تیز، قیچی برای بریدن پینه و هر شکل از «جراحی حمام» ممنوع است.
- ناخن را صاف و در امتداد لبه انگشت کوتاه کنید و گوشهها را نتراشید و داخل شیار نروید. اگر ناخن ضخیم است یا دیدن آن سخت است، خودتان اقدام نکنید.
- کرم مرطوب کننده روی پا بله، اما لای انگشتان خیر؛ رطوبت محبوس در فضای بین انگشتی، پوست را میپوساند.
- روی زخم باز هیچ چیز نگذارید و منتظر نمانید؛ پانسمان زخم دیابتی تصمیم بالینی است، نه انتخاب خانگی.
غربالگری سالانه شامل چه چیزهایی است
- شرح حال: سابقه زخم، سابقه قطع عضو، سابقه دیالیز، سیگار، کنترل قند، بینایی، و اینکه چه کسی ناخنهای شما را میگیرد.
- بازرسی پوست: رنگ، خشکی، ترک، پینه، میخچه، وضعیت لای انگشتان، وضعیت ناخنها، و هر نقطه فشار.
- بررسی تغییر شکل: انگشت چنگالی، انگشت چکشی، شست کج، برجستگی سر استخوانهای کف پایی، سقوط قوس، محدودیت حرکت مفاصل.
- آزمون حس محافظتی با مونوفیلامان ۱۰ گرمی و ارزیابی حس ارتعاش با دیاپازون 128 Hz.
- ارزیابی گردش خون: لمس نبض پشت پایی و نبض تیبیال خلفی، و در صورت شک، اندازهگیری شاخص مچ پا به بازو یا فشار انگشت. در دیابت، نبض قابل لمس، بیماری شریانی را قطعاً رد نمیکند.
- بررسی کفش: از داخل و از خارج، و بررسی الگوی سایش کف کفش که نشان میدهد فشار کجاست.
- طبقهبندی خطر و تعیین فاصله بازبینی بعدی، به صورت مکتوب.
- آموزش، که در راهنماها بخشی از خود غربالگری است و نه یک ضمیمه.
پزشک چه میکند
- کنترل متابولیک: قند خون، فشار خون، چربی خون و ترک سیگار. سیگار در پای دیابتی، مستقیم ترین عامل قابل تغییر خطر قطع عضو است.
- تشخیص و طبقهبندی نوروپاتی و رد کردن علل دیگر آن، از جمله کمبود ویتامین B12 که در مصرف طولانی مدت متفورمین شایع تر است.
- ارزیابی شریانی و در صورت لزوم ارجاع به جراح عروق برای آنژیوپلاستی یا بای پس.
- تشخیص و درمان عفونت، انتخاب آنتی بیوتیک و تصمیم درباره بستری.
- دبریدمان زخم، انتخاب پانسمان و تجویز تخلیه فشار، از جمله گچ تماس کامل.
- تشخیص پای شارکو و شروع بی درنگ بی حرکتسازی.
- تجویز کفش طبی و ارجاع به ارتوپدی فنی.
- تصمیم درباره جراحی اصلاحی پیشگیرانه، مثلاً آزادسازی تاندون یا اصلاح انگشت چنگالی، در بیمار پرخطر منتخب.
نقش پودولوژیست در پای دیابتی: دقیقاً کجا شروع و کجا تمام میشود
پودولوژیست پزشک نیست، تشخیص نمیگذارد، دارو تجویز نمیکند، زخم را دبرید نمیکند و عفونت را مدیریت نمیکند. اما نقش او در پای دیابتی واقعی و قابل دفاع است و در راهنماهای بین المللی، مراقبت منظم پا بخشی از برنامه پیشگیری است. آن نقش این هاست: بازرسی منظم و ثبت مستند وضعیت پا در هر جلسه؛ کاهش پینه و میخچه در نقاط فشار، با ابزار تیز و به صورت آتروماتیک، زیر نظر پزشک معالج و در چارچوب برنامهای که پزشک تأیید کرده است؛ پیرایش ناخن به شیوهای که پوست را نبرد و شیار کناری را زخم نکند؛ رسیدگی به ناخن ضخیم و قوچی که در کفش فشار میآورد؛ کنترل خشکی و ترک پاشنه با مرطوب کنندههای مناسب؛ کنترل رطوبت و پوسیدگی لای انگشتان؛ توصیه کفش و جوراب و بررسی داخل کفش؛ آموزش بازرسی روزانه؛ و شناسایی زودهنگام تغییری که بیمار خودش نمیبیند و ارجاع فوری آن. مرز روشن است: هر چیزی که پوست را باز کرده باشد یا در آستانه باز کردن باشد، از حوزه او خارج است و به پزشک میرود. در این مرکز، بیمار دیابتی بدون ثبت وضعیت عصبی و عروقی و بدون هماهنگی با پزشک معالج، وارد یک جلسه معمول پدیکور نمیشود.
محصولات: کدامها برای پای دیابتی مناسب اند و کدام نیستند
در پای دیابتی، انتخاب محصول یک تصمیم ایمنی است، نه یک ترجیح. دو فرآورده از خط پودولایم برای پوست پای دیابتی مناسب در نظر گرفته میشوند: فوم کراتولیتیک با اوره ۵٪ و ژل کراتولیتیک. اوره در غلظت پایین یک مرطوب کننده و نرم کننده ملایم است که آب را در لایه شاخی نگه میدارد و خشکی و ترک را کم میکند، بدون آنکه پوست را بخورد. اینها روی پوست سالم اما خشک به کار میروند. در مقابل، اسپری کراتولیتیک چهار اسید برای پای نوروپاتیک یا ایسکمیک مناسب نیست و در این پرونده استفاده نمیشود. دلیل صریح است: فرآورده اسیدی قوی روی پوستی که درد را گزارش نمیکند، میتواند پوست را بیش از حد نازک یا تخریب کند و بیمار در همان لحظه هیچ سوزشی حس نمیکند تا آن را بشوید. همان منطق درباره چسب و محلولهای اسیدی میخچه بر بازاری هم صدق میکند. ریموور کوتیکول هم روی پای دیابتی جایی ندارد؛ در این پا کوتیکول یک آب بند زنده است. هیچ فرآوردهای، از جمله همین دو مورد مناسب، روی زخم باز، ترک خونریزی دهنده، پوست عفونی یا لای انگشتان پوسیده استفاده نمیشود.
پنج وضعیتی که در پای دیابتی، همان روز پزشک لازم دارند
- هر زخم باز، تاول، بریدگی یا سوختگی، هر قدر کوچک.
- پای گرم، متورم و قرمز، حتی بدون درد و حتی بدون زخم. این تصویر تا اثبات خلاف آن، پای شارکو یا عفونت است.
- لکه خون یا ترشح در جوراب، حتی اگر منشأ آن را پیدا نکردید.
- انگشت یا ناحیهای که تیره، آبی یا سیاه شده، یا پایی که ناگهان سرد، رنگ پریده و دردناک شده است.
- بوی بد، ترشح چرکی، یا احساس ناخوشی عمومی، تب یا بالا رفتن غیرمنتظره قند خون بدون علت روشن. بالا رفتن ناگهانی قند در فرد دیابتی، گاهی نخستین نشانه یک عفونت پنهان در پاست.
آنچه هنوز قطعی نیست
همه چیز در این حوزه اثبات شده نیست و صادقانه تر است که گفته شود. اندازه دقیق نقشی که مراقبت منظم پا و برداشتن پینه به تنهایی در کاهش زخم دارد، در کارآزماییهای تصادفی به خوبی روشن نشده و بیشتر شواهد از مطالعات مشاهدهای و برنامههای چندوجهی میآید که آموزش، کفش و پیگیری را با هم به کار بردهاند؛ در چنین برنامههایی نمیتوان سهم هر جزء را جدا کرد. درباره پایش دمای پوست در خانه برای پیش بینی زخم، شواهد امیدوارکننده اما ناهمگون است. درباره جوراب و کفیهای خاص، ادعاهای تبلیغاتی بسیار فراتر از داده هاست. آنچه شواهد محکم دارد ساده است: غربالگری منظم، کنترل فشار مکانیکی، کفش مناسب، مراجعه سریع در برابر هر تغییر، و تخلیه فشار وقتی زخم ایجاد شده است.
نشانههای هشدار — همین امروز به پزشک مراجعه کنید
- هر زخم باز، تاول یا بریدگی روی پای دیابتی، هر قدر کوچک: امروز.
- پای گرم، متورم و قرمز، با یا بدون درد: امروز؛ شارکو یا عفونت تا اثبات خلاف.
- خونریزی یا لکه تیره داخل یک پینه: همین هفته.
- بوی بد، ترشح چرکی، یا قرمزی که ساعت به ساعت گسترش مییابد: امروز و در صورت وجود علائم عمومی، اورژانس.
- درد شدید و ناگهانی، پای سرد و رنگ پریده و بی نبض: اورژانس عروق، ساعتها اهمیت دارد.
- انگشت سیاه یا آبی، یا خط جداشدگی روی انگشت: امروز.
- بالا رفتن غیرمنتظره قند خون یا احساس ناخوشی عمومی در فرد دیابتی با پای مشکوک: عفونت پنهان را در نظر بگیرید.
- زخمی که با مراقبت درست ظرف چهار هفته حدود نیمی از مساحت خود را از دست نداده است: بازبینی تشخیص و ارجاع به سطح بالاتر.
- از دست رفتن حس محافظتی که برای نخستین بار کشف شده است: نوبت پزشک در همان ماه و شروع برنامه پیشگیری.
تشخیص افتراقی — با چه چیزی اشتباه میشود
- پای شارکو: پای گرم، متورم و قرمز در فرد نوروپاتیک، معمولاً بدون زخم و اغلب بدون درد قابل توجه. در بالا بردن پا، قرمزی شارکو کم رنگ تر میشود، در حالی که قرمزی سلولیت باقی میماند؛ این نشانه کمک کننده است اما قطعی نیست و تفکیک با پزشک است.
- سلولیت: قرمزی گسترش یابنده با گرمی و تورم، معمولاً همراه با یک در ورودی مانند ترک، زخم یا پوسیدگی لای انگشتان؛ اغلب با علائم عمومی. در دیابت ممکن است بدون تب باشد.
- نقرس: شروع ناگهانی شبانه، معمولاً مفصل پایه شست، درد بسیار شدید و پوست براق و قرمز. در فرد نوروپاتیک شدت درد میتواند کمتر گزارش شود.
- ترومبوز ورید عمقی: تورم یک طرفه ساق با درد و گرمی، معمولاً بدون درگیری پوست انگشتان. ارزیابی فوری پزشکی لازم است.
- نوروپاتی غیر دیابتی: کمبود ویتامین B12 به ویژه در مصرف طولانی متفورمین، الکل، کم کاری تیروئید، نارسایی کلیه، شیمی درمانی، و درگیری ریشه عصبی کمری. مسیر ارزیابی با پزشک است.
- بیماری شریان محیطی خالص: پای سرد، رنگ پریده در بالا بردن و سرخ شدن در آویزان کردن، درد شبانهای که با آویزان کردن پا بهتر میشود، و نبض ضعیف یا غایب.
- پوسیدگی و قارچ لای انگشتان: نمناکی سفید و ترک لای انگشتان که یک در ورودی برای سلولیت است و در دیابت باید درمان شود.
- ملانوم آکرال: هر ضایعه رنگی یا هر زخم بدون توجیه که با مراقبت درست ترمیم نمیشود، باید از نظر بدخیمی هم بررسی شود؛ در پای دیابتی این تشخیص بارها با تأخیر داده شده است.
ارجاع — به چه کسی و چرا
پای دیابتی یک پرونده تیمی است و مالک آن پزشک است. غربالگری و طبقهبندی خطر توسط پزشک یا کلینیک دیابت انجام میشود؛ هر فرد دیابتی حداقل سالی یک بار باید معاینه کامل پا شود و در گروههای پرخطر این فاصله به یک تا سه ماه میرسد. زخم، عفونت، پای گرم و متورم و هر تغییر رنگ ایسکمیک، همان روز به پزشک میرود؛ زخم به کلینیک زخم یا جراح، شک به بیماری شریانی به جراح عروق، شک به شارکو به ارتوپد یا متخصص دیابت آشنا با پا، و کنترل متابولیک به متخصص غدد یا پزشک معالج. پودولوژیست در این تیم جای مشخصی دارد: بازرسی منظم، کاهش پینه در نقاط فشار زیر نظر پزشک، پیرایش آتروماتیک ناخن، مراقبت از پوست خشک و ترک خورده، توصیه کفش، آموزش بازرسی روزانه و شناسایی و ارجاع زودهنگام. او تشخیص نمیگذارد، دارو تجویز نمیکند، زخم را دبرید نمیکند و عفونت را درمان نمیکند. هر زمان پوست باز شود، مسئولیت به پزشک منتقل میشود و نقش پودولوژیست به مراقبت از بافت سالم و پیگیری محدود میماند.
مراقبت خانگی
- هر شب هنگام درآوردن جوراب، هر دو پا را با نور کافی بازرسی کنید؛ کف پا را با آینه ببینید یا از فرد دیگری کمک بگیرید.
- لای همه انگشتان را جدا کنید و نگاه کنید و پس از شستن کاملاً خشک کنید، بدون کشیدن حوله با فشار.
- پا را کوتاه بشویید، نه بخیسانید؛ دمای آب را با آرنج یا دماسنج بسنجید.
- مرطوب کننده مناسب را روی روی پا، کف پا و پاشنه بمالید و لای انگشتان را خالی بگذارید.
- پیش از پوشیدن، داخل کفش را با دست بررسی کنید.
- هرگز پابرهنه راه نروید، حتی در خانه.
- جوراب را روزانه عوض کنید و از جوراب روشن استفاده کنید تا لکه ترشح یا خون دیده شود.
- ناخنها را صاف کوتاه کنید؛ اگر ضخیم است یا نمیبینید، خودتان اقدام نکنید.
- هیچ چسب یا محلول میخچه بر و هیچ تیغ و قیچی برای پینه به کار نبرید.
- قند خون خود را طبق برنامه پزشک کنترل کنید و سیگار را ترک کنید؛ این دو، بیش از هر مراقبت موضعی، سرنوشت پا را تعیین میکنند.
- هر تغییر جدید را عکس بگیرید، تاریخ بزنید و همان روز تماس بگیرید.
پیشگیری
- غربالگری سالانه پا برای هر فرد دیابتی، بدون استثنا و حتی در نبود هر شکایتی.
- تعیین طبقه خطر و رعایت فاصله بازبینی متناسب با آن، به صورت مکتوب.
- کفش مناسب با طول، عرض و ارتفاع کافی و داخل صاف؛ و در گروه پرخطر، کفش طبی و کفی تجویزی با هدف کاهش فشار.
- کاهش منظم پینه در نقاط فشار توسط فرد آموزش دیده، همراه با رفع علت مکانیکی آن.
- کنترل خشکی و ترک پاشنه، چون ترک یک در ورودی برای عفونت است.
- درمان قارچ و پوسیدگی لای انگشتان، که شایع ترین در ورودی سلولیت در پاست.
- کنترل قند خون، فشار خون و چربی، و ترک کامل سیگار.
- آموزش خانواده؛ در بیمار با بینایی کم یا محدودیت حرکتی، بازرسی روزانه باید به عهده فرد دیگری باشد.
- مراجعه فوری در برابر هر تغییر، به جای انتظار تا نوبت بعدی. تأخیر، متغیری است که بیشترین اثر را بر پیامد دارد.
این بخش برای اعضا نوشته شده و شامل 8 قسمت است: پیش نیازهای پذیرش مراجع دیابتی، غربالگری در ابتدای هر جلسه، کاهش پینه در پای نوروپاتیک، پیرایش ناخن در پای دیابتی، ممنوعیتهای مطلق در این پرونده، متن ارجاع، مراجع دیابتی تحت درمان ضدانعقاد یا دیالیز، نقطه توقف.
برای دانشآموختگان دوره رایگان است.پرسشهای پرتکرار
پای دیابتی از کجا شروع میشود؟
از بی حسی، نه از زخم. نخستین تغییر معمولاً کاهش حس در انگشتان و خشکی پوست است، بعد تغییر شکل انگشتان و پینه در نقاط فشار. زخم آخرین حلقه این زنجیر است، نه اولی. به همین دلیل غربالگری سالانه و آزمون مونوفیلامان اهمیت دارد؛ هدف این است که پیش از رسیدن به زخم، وارد مسیر مراقبت شوید.
چرا پای دیابتی بی حس میشود؟
قند خون بالا در طول سالها به رشتههای عصبی بلند آسیب میزند و چون بلندترین اعصاب بدن به پا میروند، پا اول درگیر میشود. آسیب از انگشتان شروع میشود و به تدریج بالا میآید. همین آسیب، عرق کردن پا را هم کم میکند و پوست را خشک و ترک خورده میسازد. علل غیر دیابتی هم وجود دارد و کمبود ویتامین B12 باید بررسی شود.
پینه پای دیابتی را خودم بردارم؟
خیر. در پای دیابتی، پینه روی نقطه فشار یک ضایعه پیش از زخم است و برداشتن آن با تیغ، سنگ پا یا چسب اسیدی در خانه، یکی از شایع ترین راههای ساختن زخم است. پوست بی حس، بریدگی و سوختگی شیمیایی را گزارش نمیکند. این کار باید توسط فرد آموزش دیده و در هماهنگی با پزشک انجام شود و علت فشار هم برطرف شود.
زخم پای دیابتی درد ندارد یعنی خوب است؟
برعکس. نبودن درد یعنی سیستم هشدار از کار افتاده است. بدون درد شما به راه رفتن روی زخم ادامه میدهید و هر قدم، ترمیم را خراب میکند؛ و دیرتر هم مراجعه میکنید. در پای دیابتی، شدت مشکل با شدت درد سنجیده نمیشود. زخم بدون درد باید همان روز توسط پزشک دیده شود.
هر چند وقت یکبار باید پای دیابتی معاینه شود؟
اگر حس محافظتی و گردش خون سالم است، سالی یک بار. اگر یکی از این دو مختل است، هر ۶ تا ۱۲ ماه. اگر هر دو مختل اند یا تغییر شکل پا وجود دارد، هر ۳ تا ۶ ماه. اگر سابقه زخم، سابقه قطع عضو یا دیالیز دارید، هر ۱ تا ۳ ماه. بازرسی خود شما اما روزانه است و جایگزین ندارد.
آزمون مونوفیلامان چیست و دردناک است؟
یک رشته نایلونی است که با فشار روی پوست خم میشود و در لحظه خم شدن حدود 10 g نیرو وارد میکند. آزمونگر آن را با چشم بسته شما روی چند نقطه کف پا میگذارد و شما باید بگویید حس کردید یا نه. هیچ دردی ندارد و چند دقیقه طول میکشد. اگر ۱۰ گرم را حس نکنید، حس محافظتی از دست رفته و شما در گروه خطر هستید.
احتمال قطع عضو در دیابت چقدر است؟
خطر زخم پا در طول عمر حدود ۱۹ تا ۳۴ درصد برآورد شده و اکثریت قطع عضوهای مرتبط با دیابت با یک زخم شروع شدهاند. اما قطع عضو پیامد ناگزیر دیابت نیست؛ پیامد زخمی است که دیر دیده و دیر درمان شده. غربالگری منظم، کفش مناسب، کنترل فشار و مراجعه فوری، همین زنجیره را قطع میکنند.
کرم اوره برای پای دیابتی خوب است؟
اوره در غلظت پایین، مثلاً ۵ درصد، برای پوست خشک پای دیابتی مناسب در نظر گرفته میشود؛ آب را در لایه شاخی نگه میدارد و ترک را کم میکند. اما فرآوردههای کراتولیتیک قوی و اسیدی، از جمله اسپری چهار اسید و چسبهای میخچه بر، برای پای بی حس یا کم خون مناسب نیستند. هیچ محصولی هم روی زخم باز یا لای انگشتان استفاده نمیشود.
- تاریخ انتشار
- آخرین بهروزرسانی
- آخرین بازنگری
- — مهشید حسینی
منابع
- International Working Group on the Diabetic Foot. IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease. 2023.
- Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367-2375.
- Boulton AJM, Armstrong DG, Albert SF, et al. Comprehensive foot examination and risk assessment. Diabetes Care. 2008;31(8):1679-1685.
- Pecoraro RE, Reiber GE, Burgess EM. Pathways to diabetic limb amputation: basis for prevention. Diabetes Care. 1990;13(5):513-521.
- Murray HJ, Young MJ, Hollis S, Boulton AJM. The association between callus formation, high pressures and neuropathy in diabetic foot ulceration. Diabet Med. 1996;13(11):979-982.
- Young MJ, Cavanagh PR, Thomas G, Johnson MM, Murray H, Boulton AJM. The effect of callus removal on dynamic plantar foot pressures in diabetic patients. Diabet Med. 1992;9(1):55-57.
- Rayman G, Vas PR, Baker N, et al. The Ipswich Touch Test: a simple and novel method to identify inpatients with diabetes at risk of foot ulceration. Diabetes Care. 2011;34(7):1517-1518.
- American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes: Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1):S231-S243.
- Bus SA, Lavery LA, Monteiro-Soares M, et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(S1):e3269.
- Zhang Y, Lazzarini PA, McPhail SM, van Netten JJ, Armstrong DG, Pacella RE. Global disability burdens of diabetes-related lower-extremity complications in 1990 and 2016. Diabetes Care. 2020;43(5):964-974.