نوروپاتی دیابتی ممکن است با سوزش، گزگز، درد یا کاهش حس پا ظاهر شود. کاهش حس خطرناک است، چون فرد ممکن است فشار، گرما یا زخم را بهموقع احساس نکند. تشخیص علت و درمان درد بر عهده پزشک است و بررسی روزانه پا بخش مهم پیشگیری از آسیب به شمار میرود.
نشانههای هشدار؛ مراجعه پزشکی را به تعویق نیندازید
- بیحسی یا ضعف ناگهانی، یکطرفه یا به سرعت پیشرونده: ارزیابی عصبی فوری، این تصویر نوروپاتی دیابتی معمول نیست.
- ضعف عضلانی قابل توجه، افتادگی پا یا اختلال در بلند کردن نوک پا: ارجاع به متخصص مغز و اعصاب.
- کشف نخستین بار از دست رفتن حس محافظتی: نوبت پزشک در همان ماه و شروع برنامه پیشگیری از زخم.
- هر زخم، تاول یا سوختگی روی پای بیحس: همان روز نزد پزشک.
- پای گرم و متورم در فرد نوروپاتیک: امروز؛ شارکو یا عفونت تا اثبات خلاف.
- درد نوروپاتیک شدید که خواب را به کلی مختل کرده یا با افکار مربوط به آسیب به خود همراه است: ویزیت زودهنگام؛ درد نوروپاتیک درمان نشده با افسردگی همراهی دارد.
- زمین خوردن مکرر یا ناپایداری تازه: ارزیابی تعادل و بازبینی داروها.
- مصرف طولانی متفورمین همراه با علائم نوروپاتی و عدم بررسی ویتأمین B12.
چرا این عارضه از پا شروع میشود
قند خون بالا در طول سالها به رشتههای عصبی آسیب میزند و این آسیب از دورترین نقطه رشته آغاز میشود. بلندترین اعصاب بدن از ستون فقرات تا نوک انگشتان پا کشیده شدهاند، بنابراین انگشتان پا نخستین جایی است که درگیر میشود. با پیشرفت بیماری، مرز درگیری به تدریج بالا میآید؛ ابتدا انگشتان، سپس کف پا، بعد مچ و ساق. وقتی مرز به حدود میانه ساق برسد، انگشتان دست هم شروع به درگیر شدن میکنند و همین الگو نام «جوراب و دستکش» را ساخته است. الگوی درگیری قرینه و تدریجی است. اگر بیحسی ناگهانی، یکطرفه یا نامتقارن باشد، احتمال بیشتری وجود دارد که علت آن چیز دیگری باشد و همان جا باید بررسی پزشکی انجام شود. مکانیسم آسیب چندگانه است: تجمع فرآوردههای قند در سلول عصبی، استرس اکسیداتیو، التهاب و آسیب به رگهایریزی که خود عصب را تغذیه میکنند.
دو چهره کاملاً متفاوت
| علائم مثبت | سوزش، تیر کشیدن، احساس شوک الکتریکی، گزگز، مورمور، حساسیت بیش از حد پوست به لمس یا به ملحفه، احساس سرما یا گرمای غیرواقعی. معمولاً شبها بدتر میشود و خواب را به هم میزند. راه رفتن گاهی آن را کمی بهتر میکند، برخلاف درد ایسکمیک. این علائم آزاردهندهاند و بیمار را به پزشک میآورند. |
|---|---|
| علائم منفی | کاهش یا از دست رفتن حس لمس، درد، دما و ارتعاش؛ احساس اینکه کف پا مثل چوب است یا مثل راه رفتن روی پنبه؛ بی ثباتی هنگام راه رفتن در تاریکی. این علائم آزار نمیدهند و بیمار را به پزشک نمیآورند. اینها همانهایی هستند که به زخم منتهی میشوند. |
| نکته اصلی | این دو با هم منافات ندارند. یک پا میتواند همزمان بسوزد و حس محافظتی نداشته باشد. بیماری که از سوزش شکایت میکند، ممکن است در آزمون مونوفیلامان نمرهای در حد پای کاملاً بیحس بگیرد. بنابراین شدت درد، شاخص خطر زخم نیست. |
| نوروپاتی خودکار | درگیری اعصاب خودکار در پا باعث کاهش یا قطع تعریق میشود. پوست خشک، بیانعطاف و مستعد ترک میشود. همچنین رگهای کوچک پوست گشاد میمانند و پا ممکن است گرم و صورتی به نظر برسد حتی وقتی خونرسانی شریانی مختل است؛ این تصویر گمراهکننده است. |
نوروپاتی حرکتی و اینکه چرا شکل پا عوض میشود
بخشی از این عارضه که کمتر دربارهاش صحبت میشود، درگیری اعصاب حرکتی است. عضلات کوچک داخل کف پا، همانهایی که انگشتان را صاف نگه میدارند، ضعیف و آتروفی میشوند. تعادل میان عضلات بلند ساق و عضلات کوچک پا به هم میخورد و انگشتان به تدریج چنگالی یا چکشی میشوند. دو پیامد مکانیکی دارد. اول، مفصل پایه انگشت به سمت بالا میرود و سر استخوان کف پایی به سمت پایین برجسته میشود؛ همزمان بالشتک چربی که باید زیر همین سر استخوان باشد، به جلو سر میخورد. نتیجه، یک نقطه با فشار بسیار بالا در کف پا و بدون محافظ چربی است. دوم، سطح پشتی مفاصل انگشتان چنگالی به سقف کفش میخورد و نقطه فشار جدیدی روی انگشت میسازد. هر دوی این نقاط، محل شکلگیری پینه و سپس زخماند. اگر شکل پای شما در سالهای اخیر تغییر کرده و کفشهای قدیمی دیگر جا نمیشوند، این یک یافته بالینی است و باید گزارش شود.
چگونه تشخیص داده میشود
- شرح حال دقیق از الگو، مدت، تقارن و کیفیت علائم و اینکه شب بدتر میشود یا نه.
- معاینه: بازرسی پوست و شکل پا، آزمون حس محافظتی با مونوفیلامان ۱۰ گرمی، حس ارتعاش با دیاپازون 128 Hz، حس درد سطحی با سوزن یکبارمصرف، حس دما و رفلکس آشیل.
- پرسشنامهها و امتیازهای استاندارد، مانند ابزار غربالگری نوروپاتی میشیگان، برای ثبت کمی وضعیت و پیگیری آن در طول زمان.
- بررسی گردش خون، چون درد پا در دیابت همیشه عصبی نیست و بیماری شریانی باید رد شود.
- آزمایش برای رد علل دیگر: ویتأمین B12، عملکرد تیروئید، عملکرد کلیه، الکتروفورز پروتئین سرم و در موارد منتخب بررسیهای بیشتر.
- نوار عصب و عضله در همه بیماران لازم نیست؛ وقتی درخواست میشود که الگو غیرمعمول، نامتقارن، سریع پیشرونده یا همراه با ضعف عضلانی قابل توجه باشد.
- نکته: نوروپاتی دیابتی یک تشخیص بالینی و در عین حال یک تشخیص افتراقی است. حدود یک پنجم بیماران دیابتی با نوروپاتی، علت دیگری هم دارند که قابل درمان است. پذیرفتن «دیابت دارم پس این نوروپاتی دیابتی است» بدون بررسی، اشتباه رایجی است.
درمان: آنچه پزشک تصمیم میگیرد
درمان نوروپاتی دیابتی دو مسیر جدا دارد و لازم است این تفکیک روشن باشد. مسیر اول، کند کردن پیشرفت آسیب است. تنها مداخلهای که در این مسیر شواهد قوی دارد، کنترل قند خون است، و اثر آن در دیابت نوع ۱ روشنتر از نوع ۲ نشان داده شده است. کنترل فشار خون و چربی، ترک سیگار و کاهش وزن نیز در همین مسیر قرار میگیرند. هیچ داروی موجودی تا امروز به شکل قانعکننده نشان نداده که آسیب عصبی ایجادشده را برگرداند؛ ادعاهای بازاری در این زمینه فراوان و شواهد آنها ضعیف است. مسیر دوم، کنترل درد است. داروهایی که در راهنماها برای درد نوروپاتیک به کار میروند شامل مهارکنندههای بازجذب سروتونین و نوراپی نفرین مانند دولوکستین، لیگاندهای کانال کلسیم مانند پرگابالین و گاباپنتین، و ضدافسردگیهای سه حلقهای مانند آمی تریپتیلین هستند. اینها همه دارو هستند، همه عوارض دارند، همه نیاز به تیتراسیون تدریجی دارند و انتخاب میان آنها به سن، عملکرد کلیه، بیماری قلبی، خواب و سایر داروهای بیمار بستگی دارد. این تصمیم صرفاً کار پزشک است. نکته مهم برای بیمار: این داروها درد را کم میکنند، اما حس محافظتی را برنمی گردانند. اگر درد شما بهتر شد، خطر زخم شما کم نشده است.
اسیدآلفالیپوئیک و مکملها
درباره اسیدآلفالیپوئیک، ویتأمینهای گروه B، بنفوتیامین و مکملهای مشابه پرسش زیاد است. وضعیت شواهد یکدست نیست: برخی کارآزماییها بهبود متوسط در علائم را نشان دادهاند، به ویژه با فرم تزریقی اسیدآلفالیپوئیک، و برخی متاآنالیزها نتیجه را محدود یا نامطمئن دانستهاند. آنچه شواهد نشان نمیدهد این است که این مکملها آسیب عصبی را ترمیم میکنند یا از زخم پیشگیری میکنند. اگر پزشک شما آنها را تجویز کرده، دلیلی برای قطع خودسرانه نیست؛ اما این مکملها جایگزین کنترل قند، غربالگری پا و کفش مناسب نیستند و نباید هزینه و توجه را از آنها بدزدند.
پیامد اصلی: زخم، نه درد
بیماران معمولاً نگران درد هستند و کادر درمان باید نگران بیحسی باشد. نوروپاتی، شایعترین علت زمینهای زخم پای دیابتی است و در اکثر زخمها بهعنوان یکی از عوامل حاضر است. مسیر شکلگیری زخم در نوروپاتی سه جزء دارد که با هم کار میکنند: از دست رفتن حس محافظتی، فشار مکانیکی بالا در نقطهای مشخص، و یک عامل آسیب رسان تکرارشونده مانند کفش تنگ یا پینه. این سه در کنار هم، در چند هفته یا حتی چند روز، یک زخم میسازند. بنابراین درمان واقعی نوروپاتی از دید پا، مدیریت فشار است: کفش، کفی، کاهش منظم پینه، پیرایش درست ناخن و بازرسی روزانه. مدخل پای دیابتی این را به تفصیل توضیح داده است.
نوروپاتی و تعادل
بخشی از پیامدهای نوروپاتی به پا محدود نمیشود. کاهش حس عمقی مفاصل، تعادل را مختل میکند و خطر زمین خوردن را بالا میبرد، به ویژه در تاریکی یا روی سطح ناهموار، چون فرد بدون آنکه بداند برای حفظ تعادل به بینایی تکیه کرده است. زمین خوردن در سالمند دیابتی پیامدهای مستقلی دارد. اگر هنگام راه رفتن در تاریکی احساس ناپایداری دارید یا در یک سال گذشته زمین خوردهاید، این را به پزشک بگویید؛ ارزیابی تعادل، اصلاح بینایی، بازبینی داروهایی که فشار خون را در برخاستن میاندازند، و فیزیوتراپی، همه بخشی از پاسخاند.
نقش پودولوژیست در نوروپاتی
پودولوژیست نوروپاتی را تشخیص نمیدهد و برای آن دارو تجویز نمیکند. نقش او سه چیز است. اول، غربالگری و ثبت: آزمون حس محافظتی بهعنوان بخش ثابت پرونده، مقایسه با نوبتهای قبل، و گزارش کردن هر افت جدید به پزشک معالج. بسیاری از بیماران نخستین بار در همین آزمون متوجه میشوند که حس ندارند. دوم، مدیریت پیامدهای پوستی و مکانیکی: پوست خشک ناشی از نوروپاتی خودکار با مرطوبکننده مناسب کنترل میشود، پینه در نقاط فشار به شکل کنترلشده کاهش مییابد، ناخن به شکل آتروماتیک پیرایش میشود و کفش بررسی و اصلاح میشود. سوم، آموزش: بازرسی روزانه، ممنوعیت منابع حرارتی، و مراجعه فوری در برابر هر تغییر. در پای بیحس، فرآوردههای کراتولیتیک قوی و اسیدی استفاده نمیشوند؛ اسپری کراتولیتیک چهار اسید برای این پا مناسب نیست. آنچه به کار میرود، اوره با غلظت پایین و مرطوبکننده ملایم است.
موارد مشابه؛ چه چیزهایی ممکن است با آن اشتباه شوند؟
- کمبود ویتأمین B12: تصویر مشابه، شایعتر در مصرف طولانی متفورمین، قابل درمان. با آزمایش تفکیک میشود.
- نوروپاتی الکلی: سابقه مصرف، الگوی مشابه جوراب و دستکش، اغلب همراه با کمبودهای تغذیهای.
- کمکاری تیروئید و نارسایی کلیه: هر دو نوروپاتی محیطی میسازند و هر دو با آزمایش ساده بررسی میشوند.
- نوروپاتی ناشی از شیمی درمانی: سابقه دارو روشن است، شروع اغلب سریعتر و درگیری دستها بارزتر.
- درگیری ریشه عصبی کمری: معمولاً یکطرفه، با درد تیرکشنده از کمر یا باسن به پا، و الگوی درگیری در محدوده یک ریشه، نه به شکل جوراب.
- سندرم تونل تارسال: بیحسی و سوزش محدود به کف پا و انگشتان با گزگزی که با فشار پشت قوزک داخلی تشدید میشود؛ یکطرفه است.
- بیماری شریان محیطی: درد ساق هنگام راه رفتن که با ایستادن آرام میشود، پای سرد، نبض ضعیف. درد نوروپاتیک برعکس، در استراحت و شب بدتر است و گاهی با راه رفتن کمی بهتر.
- مورتون نوروما: درد سوزشی موضعی بین سر استخوانهای کف پایی سوم و چهارم با احساس وجود سنگریزه، نه یک الگوی منتشر جوراب مانند.
- سندرم پای بی قرار: نیاز اجباری به حرکت دادن پا در استراحت که با حرکت موقتا برطرف میشود؛ با نوروپاتی همراه میشود اما یک چیز نیست.
چه زمانی و به چه پزشکی مراجعه کنیم؟
تشخیص نوروپاتی محیطی دیابتی، رد کردن علل دیگر و تجویز دارو برای درد، همگی کار پزشک است؛ معمولاً پزشک معالج دیابت یا متخصص غدد، و در تصویرهای غیرمعمول، نامتقارن یا همراه با ضعف عضلانی، متخصص مغز و اعصاب. آزمایش ویتأمین B12 در مصرفکنندگان طولانیمدت متفورمین موضوعی است که باید مطرح شود. داروهای درد نوروپاتیک، از جمله دولوکستین، پرگابالین، گاباپنتین و آمی تریپتیلین، همگی نسخهای هستند و انتخاب و تیتراسیون آنها به شرایط فردی بستگی دارد؛ هیچ کدام از این داروها حس محافظتی را برنمی گردانند و کاهش درد را نباید کاهش خطر تعبیر کرد. پودولوژیست در این پرونده غربالگری و ثبت وضعیت حس را انجام میدهد، افت جدید را گزارش میکند، و پیامدهای پوستی و مکانیکی نوروپاتی را مدیریت میکند: پوست خشک، پینه در نقاط فشار، ناخن، کفش و آموزش بازرسی روزانه. او دارو توصیه نمیکند و مکمل تجویز نمیکند.
مراقبت خانگی
- بازرسی روزانه هر دو پا، چون پای بیحس آسیب را گزارش نمیکند.
- مرطوبکننده روزانه روی پوست خشک، و خالی گذاشتن فضای بین انگشتان.
- دمای آب را با آرنج یا دماسنج بسنجید؛ پای بیحس مرجع دما نیست.
- هیچ منبع حرارتی مستقیم روی پا: نه بخاری، نه کیسه آب گرم، نه کرسی، نه پتوی برقی.
- کفش را از داخل بررسی کنید و هرگز پابرهنه راه نروید.
- برای درد شبانه، بالش زیر ملحفه بگذارید تا وزن ملحفه روی پا نیفتد؛ این ترفند ساده در حساسیت پوستی کمک میکند.
- داروی درد را طبق دستور و به تدریج تنظیم کنید و خودسرانه قطع یا دو برابر نکنید.
- کنترل قند خون، تنها مداخلهای است که در کند کردن پیشرفت آسیب عصبی شواهد قابل اتکا دارد.
- ترک سیگار و کاهش مصرف الکل.
- در تاریکی چراغ روشن کنید؛ بخش زیادی از تعادل شما اکنون به چشم شما وابسته است.
پیشگیری
- کنترل قند خون از همان ابتدای تشخیص دیابت؛ نوروپاتی برگشتپذیر نیست و آنچه ممکن است، کند کردن آن است.
- کنترل فشار خون، چربی خون و وزن، که همگی با شدت نوروپاتی همراهی نشان دادهاند.
- ترک سیگار.
- غربالگری سالانه حس محافظتی، حتی در نبود هر علامتی.
- بررسی سطح ویتأمین B12 در مصرف طولانیمدت متفورمین.
- اصلاح زودهنگام کفش پیش از آنکه تغییر شکل پا نقطه فشار بسازد.
- کاهش منظم پینه در نقاط فشار و رفع علت مکانیکی آن.
- آموزش خانواده برای بازرسی پا در بیمارانی که نمیبینند یا نمیتوانند خم شوند.
این بخش برای اعضا نوشته شده و شامل 5 قسمت است: ثبت وضعیت عصبی در پرونده، پرسشهایی که باید در جلسه پرسیده شود، کار مکانیکی در پای نوروپاتیک، بیمار دیابتی یا تحت درمان ضدانعقاد، نقطه توقف.
دسترسی هنرجویان مطابق شرایط دوره فعال میشود.پرسشهای پرتکرار
سوزش کف پا در دیابت نشانه چیست؟
معمولاً نشانه نوروپاتی محیطی دیابتی است؛ آسیب رشتههای عصبی که از انگشتان شروع میشود و شبها بدتر است. اما سوزش پا علل دیگری هم دارد، از کمبود ویتأمین B12 تا کمکاری تیروئید و مشکلات کمر. تشخیص و درمان دارویی با پزشک است. نکته مهم: کم شدن سوزش به معنای کم شدن خطر زخم نیست.
نوروپاتی دیابتی درمان قطعی دارد؟
خیر. تا امروز هیچ دارویی به شکل قانعکننده نشان نداده که آسیب عصبی ایجادشده را برگرداند. آنچه شواهد دارد، کند کردن پیشرفت با کنترل قند خون و کنترل عوامل خطر است. داروهای موجود، درد را کم میکنند نه آسیب را. هر تبلیغی که وعده ترمیم عصب میدهد را با شک نگاه کنید و با پزشک خود مطرح کنید.
چرا پام بی حسه ولی درد هم داره؟
چون این دو با هم منافات ندارند. رشتههای عصبی مختلف به شکلهای متفاوت آسیب میبینند؛ برخی سیگنالهای غلط میفرستند و سوزش میسازند، و برخی دیگر از کار میافتند و حس محافظتی را میبرند. یک پا میتواند همزمان بسوزد و لمس ۱۰ گرم را حس نکند. این ترکیب شایع است و خطرناکترین حالت است، چون درد شما را از خطر واقعی غافل میکند.
متفورمین باعث بیحسی پا میشود؟
بهطور غیرمستقیم میتواند. مصرف طولانیمدت متفورمین جذب ویتأمین B12 را کاهش میدهد و کمبود این ویتأمین خودش نوروپاتی محیطی میسازد، با تصویری تقریبا مشابه نوروپاتی دیابتی. تفکیک این دو فقط با آزمایش ممکن است. متفورمین را خودسرانه قطع نکنید؛ بررسی سطح B12 را با پزشک خود مطرح کنید.
برای نوروپاتی دیابتی چه کرمی خوب است؟
هیچ کرمی نوروپاتی را درمان نمیکند. آنچه مراقبت پوست پای نوروپاتیک لازم دارد، مرطوبکننده منظم است تا خشکی و ترک ناشی از قطع تعریق کنترل شود؛ اوره با غلظت پایین برای این کار مناسب است. فرآوردههای اسیدی و کراتولیتیک قوی برای پای بیحس مناسب نیستند، چون آسیب آنها حس نمیشود.
بیحسی پا برمیگردد؟
معمولاً نه، اگر علت آن آسیب عصبی دیابتی باشد. اما اگر علت یا بخشی از علت، کمبود ویتأمین B12، کمکاری تیروئید یا یک دارو باشد، اصلاح آن میتواند بهبود بدهد. به همین دلیل مهم است که بیحسی پا در فرد دیابتی، بدون بررسی، به حساب دیابت گذاشته نشود. این بررسی کار پزشک است و ارزش انجام دادن دارد.
منابع
- Pop-Busui R, Boulton AJM, Feldman EL, et al. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017;40(1):136-154.
- Feldman EL, Callaghan BC, Pop-Busui R, et al. Diabetic neuropathy. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):41.
- Ziegler D, Papanas N, Schnell O, et al. Current concepts in the management of diabetic polyneuropathy. J Diabetes Investig. 2021;12(4):464-475.
- Aroda VR, Edelstein SL, Goldberg RB, et al. Long-term metformin use and vitamin B12 deficiency in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(4):1754-1761.
- Callaghan BC, Cheng HT, Stables CL, Smith AL, Feldman EL. Diabetic neuropathy: clinical manifestations and current treatments. Lancet Neurol. 2012;11(6):521-534.
- Feldman EL, Stevens MJ, Thomas PK, Brown MB, Canal N, Greene DA. A practical two-step quantitative clinical and electrophysiological assessment for the diagnosis and staging of diabetic neuropathy. Diabetes Care. 1994;17(11):1281-1289.
- International Working Group on the Diabetic Foot. IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease. 2023.