بیماری شریان محیطی جریان خون پا را کاهش میدهد و ممکن است با درد ساق هنگام راهرفتن، سردی پا، تغییر رنگ یا دیرترمیمشدن زخم همراه باشد؛ گاهی نیز علامت واضحی ندارد. تشخیص و درمان آن کاملاً پزشکی است. درد ناگهانی، سردی شدید یا تغییر رنگ پا نیاز به ارزیابی اورژانسی دارد.
نشانههای هشدار؛ مراجعه پزشکی را به تعویق نیندازید
- پای ناگهان سرد، رنگ پریده، بیحس، بی نبض و دردناک: اورژانس همین ساعت.
- ناتوانی در حرکت دادن انگشتان یا پا همراه با سردی و بی نبضی: اورژانس؛ این نشانه دیررس است.
- درد پا در استراحت و شب که با آویزان کردن پا بهتر میشود: ارجاع به جراح عروق ظرف روزها.
- زخم روی انگشت، لبه پا یا پاشنه که ترمیم نمیشود: ارجاع ظرف روزها.
- انگشت سیاه، آبی یا بافت مرده، با یا بدون درد: امروز.
- زخمی که با درمان درست پیش نمیرود، در فرد دیابتی: ارزیابی شریانی لازم است، حتی اگر ظاهر زخم نوروپاتیک باشد.
- نبضهای غایب در یک پا در یک مراجع دیابتی، حتی بدون علامت: ارجاع مکتوب و غیرفوری.
- مصرفکننده دخانیات جوان با درد و زخم انگشتان: ارجاع و بررسی از نظر بیماری برگر.
- بستن هر پوشش فشارنده روی پایی که وضعیت شریانی آن ارزیابی نشده است: این خودش یک خطر است، نه یک نشانه.
چه اتفاقی در رگ میافتد
شریانهای اندام تحتانی مانند هر شریان دیگری در معرض تصلباند: پلاکهای چربی و کلسیم در دیواره رگ تجمع میکنند، مجرا تنگ میشود و جریان خون کاهش مییابد. تا وقتی بدن در استراحت است، خونرسانی باقی مانده معمولاً کافی است و فرد هیچ علامتی ندارد. اما هنگام راه رفتن، نیاز عضله چند برابر میشود و همان تنگی که در استراحت مشکلی نمیساخت، کمبود ایجاد میکند؛ عضله دچار کمبود اکسیژن میشود و درد میگیرد. این درد با ایستادن ظرف چند دقیقه برطرف میشود، چون نیاز دوباره پایین میآید. به این الگو لنگش متناوب میگویند. اگر تنگی پیشرفت کند، مرحلهای میرسد که حتی در استراحت هم خون کافی نیست؛ آن وقت درد در حالت خوابیده و به ویژه شبها شروع میشود، چون در حالت درازکش کمک جاذبه از دست میرود. بیمار یاد میگیرد پا را از لبه تخت آویزان کند و روی صندلی بخوابد. این یک علامت خطر جدی است. در دیابت، الگوی درگیری متفاوت است: شریانهای زیر زانو بیشتر و به شکل منتشرتر گرفتار میشوند و رسوب کلسیم در لایه میانی دیواره رگ شایعتر است.
چرا در دیابت و در سالمندی، علامت نداشتن معنی سلامتی نیست
درد لنگش، پیامی است که از طریق اعصاب حسی منتقل میشود. در فرد دیابتی با نوروپاتی، همان اعصاب آسیب دیدهاند و پیام منتقل نمیشود. نتیجه این است که یک پا میتواند به شکل خطرناکی کمخون باشد بدون آنکه صاحب آن هرگز درد راه رفتن یا درد شبانه را تجربه کرده باشد. در سالمندان و افراد کم تحرک هم علامت مخفی میماند، به دلیل دیگری: فردی که به اندازه کافی راه نمیرود، هرگز به آستانه درد نمیرسد. مطالعات جمعیتی نشان دادهاند که بخش قابل توجهی از افراد مبتلا به بیماری شریان محیطی، لنگش کلاسیک ندارند. پیامد عملی روشن است: در دیابت، در سالمند و در فرد کم تحرک، نبود علامت، بیماری را رد نمیکند و ارزیابی باید اندازهگیری شود، نه پرسیده.
نشانههایی که روی پا دیده میشوند
- درد ساق، ران یا باسن هنگام راه رفتن که با ایستادن ظرف چند دقیقه آرام میشود و در همان مسافت دوباره برمیگردد.
- درد در استراحت، به ویژه شب و در حالت خوابیده، که با آویزان کردن پا بهتر میشود.
- پای سرد در لمس، به ویژه در مقایسه با پای مقابل.
- رنگ پریدگی هنگام بالا بردن پا و سرخی عمیق یا بنفشی هنگام آویزان کردن آن. به این تغییر رنگ وابسته به وضعیت، سرخی وابسته توجه کنید؛ نشانه نسبتا قابل اتکایی است.
- پر شدن کند مویرگها پس از فشار روی نوک انگشت.
- نبض ضعیف یا غیرقابل لمس در پشت پا و پشت قوزک داخلی.
- زخم در نوک انگشتان، لبههای پا، پشت پاشنه یا هر جایی که نقطه فشار مستقیم نیست؛ زخمهای دردناک با بستر رنگ پریده یا خشک و سیاه.
- بهبود نیافتن زخمهای کوچک، حتی خراشهای جزئی.
- نازک و براق شدن پوست، ریزش موی ساق و ضخیم شدن ناخنها. توجه: این نشانهها به تنهایی غیراختصاصیاند و در سالمندی بدون بیماری شریانی هم دیده میشوند؛ به آنها بیش از حد تکیه نکنید.
- انگشت سیاه یا بافت مرده در نوک انگشت، که یک وضعیت فوری است.
ایسکمی حاد اندام: شش نشانهای که باید بشناسید
| درد | ناگهانی و شدید در پا یا ساق، که به سرعت بدتر میشود. |
|---|---|
| رنگ پریدگی | پا سفید یا مرمری میشود. |
| نبود نبض | نبضهایی که قبلا بودند دیگر لمس نمیشوند. |
| بیحسی | کاهش یا از دست رفتن حس در پا و انگشتان؛ این نشانه یعنی وضعیت جدیتر شده است. |
| فلج | ناتوانی در حرکت دادن انگشتان یا پا؛ نشانه دیررس و بسیار خطرناک. |
| سردی | پا به دمای محیط نزدیک میشود و لمس آن سرد است. |
| اقدام | این تصویر یک اورژانس جراحی عروق است. پنجره زمانی برای نجات اندام ساعت هاست، نه روزها. پا را گرم نکنید، ماساژ ندهید، بالا نبرید و منتظر صبح نمانید. |
چگونه تشخیص داده میشود
- شرح حال و معاینه: مسافت راه رفتن تا شروع درد، درد شبانه، لمس نبضها و مقایسه دو طرف.
- شاخص مچ پا به بازو: فشار سیستولیک مچ پا تقسیم بر فشار سیستولیک بازو. مقدار ۰٫۹ یا کمتر تشخیصی در نظر گرفته میشود و هر چه پایینتر، بیماری شدیدتر.
- نکته مهم در دیابت و در نارسایی کلیه: رسوب کلسیم در دیواره شریان باعث میشود رگ زیر فشار مانومتر جمع نشود و عدد به شکل کاذب بالا بیاید. شاخص ۱٫۴ یا بیشتر، یا رگ غیرقابل فشرده شدن، به معنای سلامت نیست بلکه به معنای غیرقابل تفسیر بودن آزمون است.
- در این موارد، فشار انگشت و شاخص انگشت به بازو اندازهگیری میشود؛ شریانهای انگشت معمولاً کمتر کلسیفیه میشوند. مقدار زیر حدود ۰٫۷ غیرطبیعی در نظر گرفته میشود.
- اندازهگیری فشار مطلق انگشت و اکسیژن پوستی، برای برآورد اینکه آیا خونرسانی برای ترمیم زخم کافی است.
- سونوگرافی داپلکس برای دیدن محل و شدت تنگی.
- آنژیوگرافی با سی تی، ام آر آی یا آنژیوگرافی مستقیم، وقتی تصمیم به مداخله گرفته شده است.
- ارزیابی کلی خطر قلبی عروقی؛ بیماری شریان محیطی یک نشانگر قوی از بیماری عروق قلب و مغز است و بیماران بیشتر از خود پا، از سکته قلبی و مغزی آسیب میبینند.
درمان: آنچه پزشک در نظر میگیرد
درمان بیماری شریان محیطی دو هدف جدا دارد. هدف اول، نجات جان است، نه نجات پا: کاهش خطر سکته قلبی و مغزی. این بخش شامل ترک کامل سیگار، داروی کاهنده چربی، داروی ضدپلاکت، کنترل فشار خون و کنترل قند خون است. ترک سیگار در این بیماری هیچ جایگزینی ندارد؛ مؤثرترین کاری است که خود بیمار میتواند انجام دهد. هدف دوم، بهبود عملکرد و نجات اندام است. در لنگش پایدار، خط اول درمان در راهنماها برنامه تمرین منظم و تحت نظارت است؛ این توصیه به ظاهر ساده در مطالعات مسافت راه رفتن را به شکل معناداری افزایش میدهد و اثر آن با برخی مداخلات قابل مقایسه است. دارویی مانند سیلوستازول در برخی بیماران برای بهبود مسافت راه رفتن استفاده میشود و موارد منع مصرف دارد، از جمله نارسایی قلبی. مداخله بازگرداندن جریان، یعنی آنژیوپلاستی با بالون و استنت یا جراحی بای پس، وقتی مطرح میشود که ایسکمی، اندام را تهدید کند: درد استراحت، زخمی که ترمیم نمیشود، یا بافت مرده. انتخاب میان روش داخل عروقی و جراحی باز به محل و طول ضایعه، وضعیت رگهای خروجی و وضعیت عمومی بیمار بستگی دارد. همه این تصمیمات با تیم عروق است.
بیماری برگر
ترومبوآنژیت ابلیترانس یا بیماری برگر یک التهاب انسدادی رگهای کوچک و متوسط اندام هاست که تقریبا بهطور کامل به مصرف دخانیات وابسته است. تفاوت آن با تصلب شرایین معمول مهم است: بیماران جوان ترند، اغلب زیر ۴۵ سال، درگیری معمولاً از انگشتان دست و پا شروع میشود، درد شدید است و زخمهای دردناک نوک انگشتان زود ظاهر میشوند. این بیماری در خاورمیانه، مدیترانه و آسیا نسبت به غرب اروپا و آمریکای شمالی شایعتر گزارش شده است و ایران یکی از مناطقی است که در متون به آن اشاره میشود. آنچه باید بیابهام گفته شود این است: تنها درمانی که مسیر بیماری برگر را عوض میکند، قطع کامل هر شکل از مصرف دخانیات است، شامل سیگار، قلیان، پیپ و فرآوردههای بدون دود. ادامه مصرف، حتی مقدار کم، با پیشرفت بیماری و قطع عضو همراه است. سایر درمانها کمکیاند.
چرا پای ایسکمیک، پای پرخطری برای هر مداخلهای است
این بخش مستقیم به کار مراقبت از پا مربوط است. در پای با خونرسانی طبیعی، یک بریدگی کوچک ظرف چند روز بسته میشود. در پای ایسکمیک، همان بریدگی ممکن است هفتهها باز بماند، عفونی شود و به یک زخم بزرگ تبدیل شود. بافتی که خون کافی ندارد، هم ترمیم نمیشود و هم نمیتواند عفونت را مهار کند و آنتیبیوتیک خوراکی هم به سختی به آن میرسد. به همین دلیل، در پای ایسکمیک آستانه هر کار مکانیکی باید بسیار بالاتر باشد. کاهش تهاجمی پینه، کار در نزدیکی بافت زنده، هر خراش، و به ویژه هر فرآورده کراتولیتیک قوی، خطرناکاند. همچنین گرما در این پا خطر مضاعف دارد: بافت کمخون به گرما حساستر است و اگر نوروپاتی هم همراه باشد، سوختگی حس نمیشود. فشار هم همینطور: هیچ باند فشارنده یا جوراب فشاری بدون ارزیابی شریانی روی پا بسته نمیشود؛ فشردن یک پای کمخون، خونرسانی باقی مانده را هم میگیرد. این یکی از جدیترین قواعد ایمنی در مراقبت از پاست.
نقش پودولوژیست در پای ایسکمیک
پودولوژیست بیماری شریان محیطی را تشخیص نمیدهد، دارو تجویز نمیکند و جریان خون را باز نمیکند. اما جایگاه او در این پرونده مهم است، چون او پا را مرتب میبیند و اغلب نخستین کسی است که نبض غایب یا زخم انگشت را متوجه میشود. نقش او اینهاست: لمس و ثبت نبضها در هر جلسه و مقایسه با نوبت قبل؛ ثبت رنگ، دما، مویرگها و وضعیت پوست؛ پرسیدن هدفمند درباره درد راه رفتن و درد شبانه؛ ارجاع فوری در برابر هر نشانه ایسکمی؛ پیرایش بسیار محافظهکارانه و آتروماتیک ناخن بدون هیچ خونریزی؛ کنترل خشکی پوست با مرطوبکننده ملایم؛ و آموزش. کاری که انجام نمیدهد هم به همان اندازه مشخص است: کاهش تهاجمی پینه، هر مداخله در نزدیکی بافت زنده، هر کار روی زخم، آب داغ، خیساندن طولانی، هر فشار خارجی، و هر فرآورده کراتولیتیک اسیدی. اسپری کراتولیتیک چهار اسید برای پای ایسکمیک مناسب نیست. در پای ایسکمیک، تنها یک ابزار پودولوژی همیشه بیخطر است و آن چشم است.
موارد مشابه؛ چه چیزهایی ممکن است با آن اشتباه شوند؟
- تنگی کانال نخاعی کمری: درد پا هنگام راه رفتن که با ایستادن صاف برطرف نمیشود و با خم شدن به جلو یا نشستن بهتر میشود؛ مسافت شروع درد ثابت نیست و علائم حسی بارزترند.
- درد نوروپاتیک دیابتی: سوزشی، شبانه، در استراحت بدتر، و گاهی با راه رفتن کمی بهتر؛ برعکس الگوی لنگش. نبضها معمولاً سالماند.
- نارسایی وریدی: احساس سنگینی و تورم که در پایان روز بدتر و با بالا بردن پا بهتر میشود؛ پوست گرم است، زخم در ناحیه بالای قوزک داخلی و نبضها معمولاً قابل لمساند.
- ترومبوز ورید عمقی: تورم یکطرفه ساق با گرمی و درد، شروع نسبتا سریع؛ برخلاف ایسکمی حاد، پا گرم و متورم است نه سرد و رنگ پریده.
- سندرم کمپارتمان مزمن ناشی از ورزش: در ورزشکاران جوان، درد و سفتی در مسافت مشخصی از دویدن که با استراحت طولانیتر از لنگش برطرف میشود؛ نبضها طبیعیاند.
- بیماری برگر: بیمار جوانتر، مصرفکننده دخانیات، شروع از انگشتان، درد شدید و زخمهای دردناک نوک انگشتان.
- آمبولی کلسترول: انگشت آبی دردناک با نبضهای قابل لمس، اغلب پس از دستکاری داخل عروقی؛ تصویر تشخیصی متفاوتی دارد.
- پدیده رینود: تغییر رنگ حملهای و برگشتپذیر انگشتان با سرما، نه یک کاهش پایدار جریان.
چه زمانی و به چه پزشکی مراجعه کنیم؟
بیماری شریان محیطی توسط پزشک تشخیص داده میشود و درمان آن با پزشک و جراح عروق است. ارزیابی با اندازهگیری شاخص مچ پا به بازو آغاز میشود و در دیابت و نارسایی کلیه، جایی که کلسیفیکاسیون شریانی نتیجه را به شکل کاذب بالا میبرد، با فشار انگشت و اکسیژن پوستی تکمیل میشود. سونوگرافی داپلکس و آنژیوگرافی برای برنامهریزی مداخله انجام میشوند. مدیریت شامل ترک کامل دخانیات، داروی کاهنده چربی، ضدپلاکت، کنترل فشار و قند، برنامه تمرین تحت نظارت برای لنگش، و در ایسکمی تهدیدکننده اندام، آنژیوپلاستی یا بای پس است. ایسکمی حاد اندام، اورژانس همان ساعت است. پودولوژیست در این پرونده ارزیابی میکند اما تشخیص نمیگذارد: نبض، دما، رنگ، مویرگ و زخم را ثبت میکند، درباره لنگش و درد شبانه میپرسد، و ارجاع مکتوب و فوری میدهد. کار مکانیکی او در این پا حداقلی و آتروماتیک است، هیچ گرما و هیچ فشاری اعمال نمیشود، و هیچ فرآورده کراتولیتیک اسیدی به کار نمیرود.
مراقبت خانگی
- سیگار و قلیان را کامل قطع کنید. در این بیماری هیچ اقدام دیگری به اندازه این یکی اثر ندارد.
- راه بروید. برنامه پیاده روی منظم، حتی وقتی دردناک است، در لنگش پایدار مسافت راه رفتن را افزایش میدهد. الگوی رایج این است که تا شروع درد متوسط راه بروید، استراحت کنید تا درد بخوابد و دوباره شروع کنید، در مجموع حدود نیم ساعت و چند بار در هفته. این برنامه را با پزشک خود تنظیم کنید.
- داروهای کاهنده چربی و ضدپلاکت را طبق دستور مصرف کنید، حتی وقتی احساس خوبی دارید؛ این داروها بیشتر از پا، قلب و مغز شما را محافظت میکنند.
- پا را هر روز بازرسی کنید، به ویژه نوک انگشتان، بین انگشتان و پشت پاشنه.
- پا را گرم نگه دارید اما فقط با جوراب. هیچ منبع حرارتی مستقیم روی پای کمخون قرار نمیگیرد.
- کفش راحت و بدون نقطه فشار بپوشید و هرگز پابرهنه راه نروید.
- ناخنها را خودتان کوتاه نکنید اگر ضخیماند یا دید کافی ندارید.
- هیچ چسب یا محلول میخچه بر استفاده نکنید.
- جوراب فشاری یا باند بدون دستور پزشک نپوشید.
- هر زخم جدید، حتی یک خراش، را همان روز گزارش کنید.
پیشگیری
- ترک کامل دخانیات؛ سیگار، قلیان و هر فرآورده دیگر.
- کنترل فشار خون، چربی خون و قند خون.
- فعالیت بدنی منظم؛ پیاده روی، سادهترین و در دسترسترین مداخله ثابت شده است.
- غربالگری در گروههای پرخطر: دیابت طولانی، سیگاری، سالمند، نارسایی کلیه، سابقه بیماری قلبی یا سکته.
- در دیابت، ارزیابی شریانی بهعنوان بخشی از غربالگری سالانه پا، حتی در نبود علامت.
- مراجعه فوری در برابر هر زخمی که در پا ترمیم نمیشود.
- پرهیز از هر منبع حرارتی و هر فشار خارجی روی پایی که وضعیت شریانی آن روشن نیست.
این بخش برای اعضا نوشته شده و شامل 5 قسمت است: ارزیابی عروقی در صندلی، کار مکانیکی در پای با گردش خون مختل، متن ارجاع، بیمار دیابتی یا تحت درمان ضدانعقاد، نقطه توقف.
دسترسی هنرجویان مطابق شرایط دوره فعال میشود.پرسشهای پرتکرار
درد پا موقع راه رفتن نشانه چیست؟
اگر درد در ساق یا ران هنگام راه رفتن شروع شود، در همان مسافت تکرار شود و با ایستادن ظرف چند دقیقه بخوابد، الگوی کلاسیک لنگش متناوب و مطرحکننده تنگی شریان پاست. اگر با نشستن یا خم شدن به جلو بهتر میشود و نه با ایستادن، احتمال مشکل کمر بیشتر است. تفکیک با پزشک و با اندازهگیری فشار مچ پا انجام میشود.
پام همیشه سرده، مشکلی هست؟
پای سرد همیشه به معنای بیماری شریانی نیست و علل دیگری هم دارد، از رینود و کمکاری تیروئید تا کمخونی و صرفاً سرمای محیط. اما پای سردی که فقط یک طرف است، با نبض ضعیف یا غایب همراه است، یا با زخمی که خوب نمیشود میآید، باید ارزیابی عروقی شود. در دیابت این ارزیابی باید اندازهگیری شود، نه با لمس نبض تمام شود.
شاخص ABI چیست و چرا در دیابت قابل اعتماد نیست؟
شاخص مچ پا به بازو، فشار سیستولیک مچ پا تقسیم بر فشار بازوست؛ مقدار ۰٫۹ یا کمتر مطرحکننده تنگی شریانی است. در دیابت و نارسایی کلیه، رسوب کلسیم در دیواره رگ باعث میشود رگ زیر فشار جمع نشود و عدد کاذب بالا بیاید. در این حالت عدد بالا نشانه سلامت نیست و باید فشار انگشت اندازهگیری شود.
با گرفتگی رگ پا میشود پدیکور کرد؟
با احتیاط زیاد و پس از ارزیابی پزشکی. در پای کمخون، ترمیم ضعیف است و یک خراش کوچک میتواند به زخمی تبدیل شود که ماهها باز میماند. کار باید حداقلی و کاملاً بدون خونریزی باشد، بدون خیساندن، بدون آب گرم، بدون فرآورده اسیدی و بدون هیچ فشار خارجی. کاهش تهاجمی پینه در این پا انجام نمیشود.
بیماری برگر با گرفتگی رگ معمولی چه فرقی دارد؟
بیماری برگر رگهای کوچک و متوسط را درگیر میکند، در افراد جوانتر و تقریبا همیشه در مصرفکنندگان دخانیات دیده میشود، از انگشتان دست و پا شروع میشود و زود زخمهای دردناک نوک انگشت میسازد. در خاورمیانه و آسیا شایعتر گزارش شده است. تنها درمانی که مسیر آن را عوض میکند، قطع کامل دخانیات است.
جوراب واریس برای پای کمخون خوب است؟
خیر، و این یک نکته ایمنی جدی است. جوراب فشاری برای مشکلات وریدی طراحی شده است. اگر شریانهای پا تنگ باشند، فشردن پا خونرسانی باقی مانده را هم کاهش میدهد و میتواند به آسیب بافتی برسد. به همین دلیل پیش از تجویز فشار، باید وضعیت شریانی ارزیابی شود. این تصمیم با پزشک است، نه انتخاب فروشگاهی.
منابع
- Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases. Eur Heart J. 2018;39(9):763-816.
- Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease. Circulation. 2017;135(12):e726-e779.
- Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global Vascular Guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg. 2019;69(6S):3S-125S.
- Fitridge R, Chuter V, Mills J, et al. IWGDF Guideline on diagnosis, prognosis and management of peripheral artery disease in people with diabetes and a foot ulcer. Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3686.
- Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007;45(1 Suppl):S5-S67.
- Olin JW, Shih A. Thromboangiitis obliterans (Buerger's disease). Curr Opin Rheumatol. 2006;18(1):18-24.
- Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA. 2001;286(11):1317-1324.