نارسایی وریدی میتواند باعث احساس سنگینی، ورم، تغییر رنگ پوست و در موارد پیشرفته زخم ساق شود. بااینحال، هر ورمی وریدی نیست و بیماریهای دیگر یا بعضی داروها نیز نقش دارند. ورم ناگهانی و یکطرفه، بهویژه همراه با درد، گرمی یا تنگی نفس، نیازمند بررسی فوری پزشکی است.
نشانههای هشدار؛ مراجعه پزشکی را به تعویق نیندازید
- تورم ناگهانی یک ساق با درد یا گرمی: همان روز، برای رد ترومبوز ورید عمقی.
- ورم پا همراه با تنگی نفس یا درد قفسه سینه: اورژانس.
- قرمزی یکطرفه، گرم و دردناک که ساعت به ساعت گسترش مییابد، با یا بدون تب: امروز؛ سلولیت.
- درد بسیار شدید و نامتناسب، تاول خونی یا تیره شدن پوست: اورژانس؛ عفونت نکروزان.
- زخم باز روی ساق یا پا: ارجاع، و هیچ مداخلهای در مرکز.
- زخم وریدی که با درمان استاندارد و فشردهسازی درست، ماهها پیش نمیرود یا لبههای آن برجسته و گوشتی شده: بازبینی تشخیص و در نظر گرفتن نمونهبرداری.
- نشت مایع شفاف از پوست ساق: ارجاع، خطر عفونت بالاست.
- درد پا زیر جوراب فشاری، بیحسی یا تغییر رنگ انگشتان: جوراب برداشته شود و همان روز ارزیابی شریانی انجام گیرد.
- افزایش وزن سریع همراه با ورم دوطرفه: ارزیابی قلبی و کلیوی.
چگونه خون از پا برمیگردد
خون از پا باید خلاف جاذبه بالا برود و برای این کار سه سازوکار وجود دارد. اول، دریچههای یکطرفه داخل وریدها که مانع برگشت خون به پایین میشوند. دوم، پمپ عضلانی ساق: هر بار که عضله دوقلو منقبض میشود، وریدهای عمقی را میفشارد و خون را به بالا میراند. سوم، پمپ کف پا که با هر قدم فعال میشود. اگر دریچهها آسیب ببینند، خون در هر انقباض به سمت پایین هم پس میزند و فشار داخل وریدهای ساق بالا میماند. به این وضعیت پرفشاری وریدی میگویند و همه پیامدهای این بیماری از همین یک اتفاق میآید. فشار بالا در وریدهای کوچک، مایع و پروتئین و گلبول قرمز را به فضای بین بافتی میراند؛ مایع، ورم میسازد؛ پروتئین، التهاب مزمن و فیبروز میسازد؛ و آهن آزادشده از گلبولهای قرمز، همان رنگ قهوهای دائمی روی ساق را. توجه کنید که پمپ عضلانی ساق فقط با راه رفتن و با حرکت مچ پا کار میکند؛ به همین دلیل بی حرکتی، ایستادن طولانی و خشک شدن مفصل مچ، همگی بیماری را بدتر میکنند.
علائم به ترتیب پیشرفت
| مرحله اولیه | احساس سنگینی، خستگی و درد مبهم ساق که در پایان روز و پس از ایستادن طولانی بدتر و با بالا بردن پا بهتر میشود. گاهی گرفتگی شبانه عضله و بی قراری پا. رگهای ریز عنکبوتی. |
|---|---|
| واریس | وریدهای پیچ خورده و برجسته زیر پوست. واریس همیشه با شدت علائم متناسب نیست؛ برخی افراد واریس بزرگ و علائم کم دارند و برخی برعکس. |
| ورم | ابتدا مچ پا در انتهای روز و برطرف شدن آن تا صبح؛ سپس ماندگار شدن. در این مرحله معمولاً با فشار انگشت، فرورفتگی میماند. |
| تغییرات پوست | رنگدانه قهوهای در ناحیه بالای قوزک داخلی؛ اگزمای وریدی با خارش، پوسته و قرمزی؛ سفت و چرمی شدن پوست و باریک شدن ساق در بالای مچ که به آن شکل بطری وارونه گفته میشود؛ و لکههای سفید براق با حاشیه رنگی. |
| زخم وریدی | معمولاً بالای قوزک داخلی، سطحی، با لبههای نامنظم و ترشح زیاد، در بستری از پوست تغییریافته. معمولاً کمدرد تا متوسط، برخلاف زخم شریانی. این مرحله نیازمند درمان تخصصی است. |
ورم پا همیشه وریدی نیست
این بخش شاید کاربردیترین بخش این صفحه باشد. ورم دوطرفه و قرینه پا معمولاً یک علت سیستمیک دارد، نه یک مشکل موضعی در رگهای پا: نارسایی قلبی، بیماری کلیه با دفع پروتئین، بیماری کبد، کمکاری تیروئید، کم بودن پروتئین خون در سوءتغذیه، و به ویژه داروها. داروهایی که به شکل شایع ورم پا میسازند شامل مسدودکنندههای کانال کلسیم مانند آملودیپین، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی، کورتونها، پرگابالین و گاباپنتین، و برخی داروهای دیابت هستند. این نکته اهمیت عملی زیادی دارد: بیمار سالها با تشخیص واریس درمان میشود در حالی که علت، قرصی است که هر روز میخورد. ورم یکطرفه، برعکس، معمولاً موضعی است: نارسایی وریدی همان پا، لخته ورید عمقی، لنفادم، عفونت، آسیب یا شارکو. و یک نکته زمانی: ورمی که صبحها کاملاً برطرف میشود، بیشتر به نفع علت وابسته به وضعیت و وریدی است؛ ورمی که صبح هم هست و با فشار انگشت فرو نمیرود، لنفادم را مطرح میکند.
چگونه تشخیص داده و درجهبندی میشود
- معاینه بالینی در وضعیت ایستاده؛ وریدها در حالت خوابیده خالی میشوند و دیده نمیشوند.
- سامانه طبقهبندی CEAP، که بیماری را از مرحله بدون نشانه قابل مشاهده تا زخم فعال درجهبندی میکند و زبان مشترک متخصصان است.
- سونوگرافی داپلکس وریدی، که هم برگشت جریان در دریچهها را نشان میدهد و هم لخته را رد میکند. این آزمون پایه ارزیابی است.
- اندازهگیری شاخص مچ پا به بازو پیش از هر تصمیم درباره فشردهسازی. این یک الزام ایمنی است، نه یک آزمون اضافه.
- آزمایش خون برای بررسی عملکرد قلب، کلیه، کبد و تیروئید، وقتی ورم دوطرفه است.
- بازبینی فهرست داروها؛ سادهترین و پربازدهترین قدم در ورم دوطرفه.
- در زخم مزمن، در نظر گرفتن نمونهبرداری اگر زخم به درمان استاندارد پاسخ نمیدهد یا لبههای آن برجسته و گوشتی شده است.
درمان: فشردهسازی، و آنچه پزشک تصمیم میگیرد
سنگ بنای درمان نارسایی وریدی، فشردهسازی است. جوراب یا باند فشاری، فشار وریدی سطحی را کاهش میدهد، بازگشت خون را بهبود میبخشد، ورم را کم میکند و در زخم وریدی، سرعت ترمیم را به شکل معناداری بالا میبرد. اما فشردهسازی دارو است، نه لباس: درجه فشار، نوع بافت و اینکه باند باشد یا جوراب، همه تصمیم بالینیاند و به شدت بیماری، شکل ساق، توانایی بیمار در پوشیدن و پیش از همه به وضعیت شریانی بستگی دارند. قاعده ایمنی این است: پیش از تجویز فشردهسازی قوی، باید وضعیت شریانی ارزیابی شود، معمولاً با شاخص مچ پا به بازو. فشردن پایی که خونرسانی شریانی آن مختل است، میتواند به آسیب بافتی و حتی نکروز برسد. سایر گزینهها شامل بالا بردن پا، ورزش و تحرک برای فعال کردن پمپ عضلانی ساق، مراقبت پوست، درمان اگزمای وریدی با کورتون موضعی زیر نظر پزشک، و مداخلات روی خود ورید است: بستن با لیزر یا امواج رادیویی، اسکلروتراپی و در موارد منتخب جراحی. شواهد نشان داده که در زخم وریدی، درمان زودهنگام نارسایی وریدی سطحی علاوه بر فشردهسازی، عود را کاهش میدهد. دیورتیک برای ورم وریدی درمان مناسبی نیست مگر علت سیستمیک همراه وجود داشته باشد؛ این تصمیم با پزشک است.
اگزمای وریدی و سلولیت: اشتباهی که مکرر رخ میدهد
پوست ساق در نارسایی وریدی ملتهب، قرمز، پوستهدار، خارش دار و گرم میشود. این تصویر بسیار شبیه سلولیت است و مکررا با آنتیبیوتیک درمان میشود. تفاوت کلیدی و ساده این است: اگزمای وریدی معمولاً دوطرفه است و سلولیت تقریبا همیشه یکطرفه. سلولیت دوطرفه همزمان بسیار نادر است. نشانههای دیگر: اگزمای وریدی خارش دارد و سلولیت بیشتر درد دارد؛ اگزما مزمن است و در طول هفتهها بالا و پایین میشود، سلولیت طی ساعتها تا روزها گسترش مییابد؛ در سلولیت اغلب تب و ناخوشی عمومی هست. این تفکیک را باید پزشک انجام دهد، اما دانستن آن به بیمار کمک میکند پرسش درست بپرسد. یک نکته عملی مهم دیگر: پوست ساق در بیماری وریدی مزمن به شکل چشمگیری مستعد حساسیت تماسی است. مطالعات نشان دادهاند بخش بزرگی از بیماران با زخم وریدی، به یکی از فرآوردههایی که روی پوست خود گذاشتهاند حساسیت پیدا کردهاند؛ لانولین، عطر و اسانس، برخی نگهدارندهها، آنتیبیوتیکهای موضعی و فرآوردههای زنبوری مانند پروپولیس از شایعترینها هستند. اگر پوست ساق شما با یک محصول بدتر شد، آن محصول را کنار بگذارید و به پزشک بگویید دقیقاً چه چیزی استفاده کردهاید.
نقش پودولوژیست در نارسایی وریدی
نارسایی وریدی تشخیص پزشکی است و فشردهسازی تجویز پزشکی. پودولوژیست هیچ کدام را انجام نمیدهد و به هیچ عنوان بدون ارزیابی شریانی و دستور پزشک، فشار روی ساق اعمال نمیکند. اما در این پرونده نقش واقعی دارد. اول، مراقبت از پوست: پوست خشک، پوستهدار و هایپرکراتوتیک ساق و پا در نارسایی وریدی، هم آزاردهنده است و هم یک در ورودی برای عفونت؛ کنترل آن با مرطوبکننده مناسب و بدون عطر و اسانس، و کاهش ملایم هایپرکراتوز، مستقیماً خطر سلولیت را کم میکند. دوم، پیرایش آتروماتیک ناخن: در پای متورم، ناخنها اغلب ضخیم و دسترسی به آنها برای خود بیمار ناممکن است، و هر بریدگی کوچک در این پا یک در ورودی است. سوم، مراقبت از فضاهای بینانگشتی، که در پای متورم و مرطوب، محل شروع پوسیدگی و قارچ و در نتیجه محل شروع سلولیت است. چهارم، آموزش: بالا بردن پا، تحرک، تمرین حرکت مچ، پوشیدن درست جوراب فشاری و مراقبت روزانه پوست. پنجم، شناسایی و ارجاع: تشخیص زودهنگام تغییرات پوستی که به زخم میانجامد، و تشخیص فوری تورم یکطرفه تازه که باید همان روز از نظر لخته بررسی شود.
موارد مشابه؛ چه چیزهایی ممکن است با آن اشتباه شوند؟
- ترومبوز ورید عمقی: تورم یکطرفه نسبتا سریع با درد و گرمی، اغلب با عامل خطر مانند بی حرکتی، جراحی یا سفر. ارزیابی همان روز.
- لنفادم: ورم که با فشار انگشت فرو نمیرود یا دیر برمیگردد، درگیری پشت پا و انگشتان، نشانه استمر مثبت و پوست ضخیم. برخلاف ادم وریدی، صبحها هم باقی است.
- لیپ ادم: تجمع قرینه چربی در ساق و ران که کف پا و پشت پا را معاف میکند و در مچ به شکل حلقهای قطع میشود؛ حساس به لمس و مستعد کبودی، تقریبا همیشه در زنان، نشانه استمر منفی.
- نارسایی قلبی: ورم دوطرفه و قرینه، همراه با تنگی نفس، خوابیدن با بالش بیشتر، خستگی و گاهی افزایش وزن سریع.
- بیماری کلیه یا کبد و کم بودن پروتئین خون: ورم دوطرفه، گاهی با پف صورت یا تجمع مایع در شکم.
- ادم دارویی: دوطرفه، بدون تغییرات پوستی وریدی، با شروع زمان مند نسبت به آغاز دارو. مسدودکنندههای کانال کلسیم شایعتریناند.
- اگزمای وریدی در برابر سلولیت: اگزما اغلب دوطرفه، خارش دار و مزمن؛ سلولیت تقریبا همیشه یکطرفه، دردناک، سریع پیشرونده و اغلب با تب.
- ادم وابسته به بی حرکتی: در فرد ویلچرنشین یا کسی که ساعتها پا آویزان مینشیند؛ با بالا بردن پا بهبود مییابد.
- زخم وریدی در برابر زخم شریانی: زخم وریدی بالای قوزک داخلی، سطحی، پرترشح و کمدرد، با پوست اطراف تغییریافته؛ زخم شریانی در نوک انگشتان و لبهها، عمیق، خشک و دردناک، با پای سرد.
چه زمانی و به چه پزشکی مراجعه کنیم؟
تشخیص نارسایی مزمن وریدی و تعیین برنامه درمان با پزشک است؛ معمولاً پزشک عمومی برای ارزیابی اولیه و بازبینی داروها، و جراح عروق برای سونوگرافی داپلکس و تصمیم درباره مداخله روی ورید. ورم دوطرفه باید از نظر علل قلبی، کلیوی، کبدی، تیروئیدی و دارویی بررسی شود؛ بازبینی فهرست داروها سادهترین قدم و پربازدهترین است. تورم یکطرفه تازه باید همان روز از نظر ترومبوز ورید عمقی بررسی شود. فشردهسازی، سنگ بنای درمان است اما یک تجویز پزشکی است و پیش از آن باید وضعیت شریانی، معمولاً با شاخص مچ پا به بازو، ارزیابی شود؛ فشردن پای با گردش خون شریانی مختل خطرناک است. زخم وریدی به کلینیک زخم یا تیم عروق میرود. پودولوژیست در این پرونده فشار اعمال یا توصیه نمیکند و زخم را درمان نمیکند؛ نقش او مراقبت از پوست خشک و هایپرکراتوتیک، کنترل فضاهای بینانگشتی برای پیشگیری از سلولیت، پیرایش آتروماتیک ناخن در پای متورم، آموزش بالا بردن پا و تحرک، و شناسایی و ارجاع زودهنگام است.
مراقبت خانگی
- پا را چند بار در روز و هر بار حدود بیست تا سی دقیقه بالاتر از سطح قلب قرار دهید؛ نه فقط روی یک چهارپایه.
- راه بروید. پمپ عضلانی ساق فقط با حرکت کار میکند و پیاده روی منظم بهترین درمان خانگی است.
- تمرین حرکت مچ پا: بالا و پایین بردن مکرر نوک پا، چند بار در روز، به ویژه اگر مجبورید طولانی بنشینید یا بایستید.
- ایستادن بی حرکت طولانی را با راه رفتن کوتاه بشکنید.
- جوراب فشاری را اگر پزشک تجویز کرده، صبح و پیش از پایین آمدن از تخت بپوشید، وقتی ورم کمترین مقدار خود را دارد.
- پوست ساق را روزانه مرطوب کنید، با فرآورده بدون عطر و بدون اسانس.
- پس از شستن، فضاهای بینانگشتی را کاملاً خشک کنید.
- کاهش وزن در صورت اضافه وزن، اثر مستقیم و اثبات شده بر ورم و بر خطر زخم دارد.
- خارش را نخارانید؛ خراش روی پوست وریدی به سادگی به زخم و عفونت میرسد. اگر خارش آزاردهنده است، به پزشک بگویید.
- هر فرآوردهای که پوست را قرمزتر یا خارش دارتر کرد، فورا کنار بگذارید و نام آن را برای پزشک نگه دارید.
پیشگیری
- تحرک منظم و پرهیز از ایستادن یا نشستن بی حرکت طولانی.
- بالا بردن پا در پایان روز، پیش از آنکه ورم دائمیشود.
- کنترل وزن.
- استفاده درست و منظم از جوراب فشاری تجویزشده؛ عود زخم وریدی بدون آن بسیار بالاست.
- مراقبت روزانه پوست و پیشگیری از خشکی و ترک.
- درمان قارچ و پوسیدگی لای انگشتان، که در این گروه شایعترین در ورودی سلولیت است و هر دوره سلولیت، بیماری را بدتر میکند.
- حفظ دامنه حرکت مچ پا؛ مچ خشک، پمپ عضلانی ساق را از کار میاندازد.
- بازبینی دورهای داروهایی که ادم میسازند، با پزشک.
این بخش برای اعضا نوشته شده و شامل 5 قسمت است: ارزیابی در جلسه، کار در پای متورم، متن ارجاع، بیمار دیابتی یا تحت درمان ضدانعقاد، نقطه توقف.
دسترسی هنرجویان مطابق شرایط دوره فعال میشود.پرسشهای پرتکرار
چرا پاهام ورم میکنه؟
بستگی دارد به اینکه یکطرفه است یا دوطرفه. ورم دوطرفه و قرینه اغلب علت سیستمیک دارد: قلب، کلیه، کبد، تیروئید یا یک دارو مانند آملودیپین. ورم یکطرفه معمولاً موضعی است: نارسایی وریدی، لخته، لنفادم یا عفونت. تورم ناگهانی یک ساق با درد یا گرمی باید همان روز از نظر لخته بررسی شود.
لکههای قهوهای روی ساق پا چیست؟
معمولاً رسوب آهن آزادشده از گلبولهای قرمزی است که به دلیل فشار بالای وریدی از رگهای ریز بیرون رفتهاند. این رنگدانه نشانه نارسایی مزمن وریدی است و معمولاً پاک نمیشود، اما پیشرفت آن قابل کنترل است. حضور آن یعنی پوست شما در مسیر زخم وریدی قرار دارد و باید ارزیابی و برنامه فشردهسازی داشته باشید.
جوراب واریس چقدر باید بپوشم و کی؟
درجه فشار و مدت استفاده را پزشک تعیین میکند، نه فروشگاه. قاعده عملی این است که جوراب صبح و پیش از پایین آمدن از تخت پوشیده شود، وقتی ورم کمترین مقدار خود را دارد، و شب درآورده شود. نکته ایمنی مهم: پیش از استفاده از فشار قوی باید وضعیت شریانی پا ارزیابی شود، چون فشردن پای کمخون خطرناک است.
زخم بالای قوزک پام خوب نمیشود، چه کار کنم؟
زخم بالای قوزک داخلی الگوی کلاسیک زخم وریدی است و درمان آن ترکیبی از فشردهسازی درست، مراقبت زخم و در بسیاری از موارد درمان خود ورید است. این پرونده پزشکی است. اگر با درمان استاندارد ماهها پیش نرفت یا لبههای آن برجسته و گوشتی شد، باید بازبینی تشخیصی و در نظر گرفتن نمونهبرداری انجام شود.
قرمزی و خارش ساق پا سلولیت است یا اگزما؟
یک نکته ساده کمک میکند: سلولیت تقریبا همیشه یکطرفه است، دردناک است، ظرف ساعتها تا روزها گسترش مییابد و اغلب با تب میآید. اگزمای وریدی معمولاً دوطرفه است، خارش دار است و مزمن. سلولیت دوطرفه همزمان بسیار نادر است. این تفکیک را پزشک انجام میدهد، اما دانستن آن کمک میکند سوال درست بپرسید.
برای پوست خشک و خارش دار ساق چه کرمی بزنم؟
سادهترین گزینه بهترین است: مرطوبکننده بدون عطر و بدون اسانس، و در خشکی شدید، اوره با غلظت پایین. پوست وریدی به شکل چشمگیری مستعد حساسیت تماسی است؛ عطر، لانولین، اسانس درخت چای، پمادهای آنتیبیوتیک و فرآوردههای زنبوری مانند پروپولیس از حساسیت زاهای شناختهشدهاند. هر فرآورده جدید را اول روی محدوده کوچک امتحان کنید.
منابع
- Nicolaides A, Kakkos S, Baekgaard N, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs: guidelines according to scientific evidence. Int Angiol. 2018;37(3):181-254.
- Eklof B, Rutherford RB, Bergan JJ, et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders. J Vasc Surg. 2004;40(6):1248-1252.
- O'Meara S, Cullum N, Nelson EA, Dumville JC. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(11):CD000265.
- Gohel MS, Heatley F, Liu X, et al. A randomized trial of early endovenous ablation in venous ulceration (EVRA). N Engl J Med. 2018;378(22):2105-2114.
- Raju S, Neglen P. Chronic venous insufficiency and varicose veins. N Engl J Med. 2009;360(22):2319-2327.
- Barbaud A, Collet E, Le Coz CJ, Meaume S, Gillois P. Contact allergy in chronic leg ulcers: results of a multicentre study. Contact Dermatitis. 2009;60(5):279-287.
- Keller EC, Tomecki KJ, Alraies MC. Distinguishing cellulitis from its mimics. Cleve Clin J Med. 2012;79(8):547-552.
- Trayes KP, Studdiford JS, Pickle S, Tully AS. Edema: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2013;88(2):102-110.