نقرس نوعی التهاب مفصل ناشی از رسوب کریستالهای اورات است و اغلب مفصل پایه شست را درگیر میکند. حمله میتواند ناگهانی، بسیار دردناک، گرم و قرمز باشد و با عفونت اشتباه شود. تشخیص و درمان حمله و برنامه کنترل اسیداوریک بر عهده پزشک است.
نشانههای هشدار؛ مراجعه پزشکی را به تعویق نیندازید
- مفصل داغ، متورم و بسیار دردناک برای نخستین بار: همان روز، برای رد کردن عفونت مفصل.
- تب یا لرز همراه با مفصل ملتهب: اورژانس.
- حملهای که با ظاهر یا شدت حملات قبلی متفاوت است، در بیمار با نقرس شناختهشده: همان روز.
- قرمزی که از محدوده مفصل بیرون میزند و گسترش مییابد: ارزیابی از نظر سلولیت.
- زخم یا نشت ماده سفید گچ مانند از توفوس: امروز، خطر عفونت بالاست.
- درد و تورم مفصل در بیمار تحت سرکوب ایمنی یا بیمار پیوندی: آستانه پایینتر، همان روز.
- حملات مکرر، توفوس، یا سنگ کلیه اوراتی: ارجاع برای شروع درمان بلندمدت، حتی اگر بین حملات کاملاً بیعلامت باشید.
- درگیری مفصل در فرد دیابتی نوروپاتیک: تفکیک از شارکو و عفونت با پزشک است، همان روز.
نقرس چگونه ساخته میشود
اسید اوریک محصول نهایی تجزیه پورین هاست؛ ترکیباتی که هم در سلولهای خود بدن و هم در بخشی از غذاها وجود دارند. در حالت طبیعی، کلیه بخش عمده آن را دفع میکند. اگر تولید زیاد شود یا دفع کم، غلظت آن در خون بالا میرود. وقتی این غلظت از حد اشباع بگذرد، اسید اوریک به شکل کریستالهای سوزنی اورات مونوسدیم رسوب میکند. این رسوب سالها بیصدا ادامه دارد. حمله نقرس زمانی رخ میدهد که این کریستالها توسط سیستم ایمنی شناسایی شوند و یک واکنش التهابی انفجاری راه بیفتد. درک این نکته کلید فهم بیماری است: حمله، لحظهای است که سیستم ایمنی به کریستالهایی واکنش نشان میدهد که ممکن است سالها آنجا بوده باشند. به همین دلیل، درمان حمله و درمان بیماری دو کار متفاوتاند؛ اولی التهاب را میخواباند و دومی ذخیره کریستالها را آب میکند. کسی که فقط حمله هایش را درمان میکند، بیماریاش را درمان نکرده است.
چرا شست پا
نخستین حمله نقرس در حدود نیمی از بیماران در مفصل پایه شست پا رخ میدهد و در طول بیماری، اکثریت قاطع بیماران درگیری این مفصل را تجربه میکنند. به این تصویر پودگرا میگویند. دلیل آن ترکیبی از عوامل است: این مفصل سردترین مفصل بزرگ بدن است و حلالیت اورات با کاهش دما پایین میآید؛ بیشترین بار مکانیکی و بیشترین ضربههای ریز مکرر را تحمل میکند؛ و در آن، تغییرات ساختاری و آرتروز شایع است که خودش محل رسوب را فراهم میکند. همین منطق دما توضیح میدهد که چرا حملهها اغلب شب و در رختخواب شروع میشوند: در ساعات خواب، دمای محیطی اندام کاهش مییابد. سایر محلهای شایع در پا: پشت پا، مچ و پاشنه در محل اتصال تاندون آشیل.
تصویر یک حمله
- شروع ناگهانی، اغلب در نیمه شب یا سحرگاه؛ بسیاری از بیماران میگویند با درد از خواب پریدهاند.
- درد به سرعت به اوج میرسد، معمولاً ظرف ۱۲ تا ۲۴ ساعت. این سرعت رسیدن به اوج، یکی از مشخصههای اصلی نقرس است.
- درد بسیار شدید؛ توصیف کلاسیک بیماران این است که تحمل وزن ملحفه روی انگشت غیرممکن است.
- پوست روی مفصل قرمز، براق، داغ و متورم میشود و گاهی رگهای سطحی برجسته میشوند.
- معمولاً یک مفصل، به ویژه در حملههای اول. با پیشرفت بیماری، درگیری چند مفصل شایعتر میشود.
- گاهی تب خفیف و احساس ناخوشی؛ همین موضوع تفکیک از عفونت را سختتر میکند.
- با فروکش حمله، پوست روی مفصل اغلب پوسته پوسته میشود.
- حمله درمان نشده معمولاً ظرف چند روز تا دو هفته خودبهخود فروکش میکند، و همین «خوب شدن خودبهخودی» است که بیماران را از پیگیری بیماری منصرف میکند.
چه چیزی حمله را راه میاندازد
- الکل، به ویژه آبجو، به دلیل محتوای پورین و اثر آن بر دفع کلیوی.
- نوشیدنیهای شیرین با فروکتوز و شربت ذرت.
- گوشت قرمز و به ویژه امعا و احشا، و برخی غذاهای دریایی.
- کم آبی بدن؛ بیتوجهی به آب در گرما یا بیماری.
- داروها: دیورتیکهای تیازیدی و لوپ، آسپرین با دوز پایین، سیکلوسپورین و تاکرولیموس.
- ضربه به مفصل، حتی جزئی؛ کفش تنگ و پیاده روی طولانی میتوانند شروعکننده باشند.
- جراحی، بیماری حاد و بستری شدن.
- روزه داری طولانی یا کاهش وزن بسیار سریع.
- و نکتهای که بسیاری نمیدانند: شروع داروی کاهنده اسید اوریک، خودش میتواند در ماههای اول حمله بسازد. این دلیل قطع کردن دارو نیست؛ به همین دلیل پزشک در آغاز، داروی پیشگیرانه هم تجویز میکند.
تشخیص: چرا آزمایش اسید اوریک کافی نیست
این یکی از پرتکرارترین سوءتفاهمها در این بیماری است. سطح اسید اوریک خون در جریان یک حمله حاد میتواند طبیعی یا حتی پایین باشد؛ در مطالعات، بخش قابل توجهی از بیماران در زمان حمله سطح طبیعی داشتهاند، چون التهاب حاد خودش دفع اورات را افزایش میدهد. بنابراین آزمایش طبیعی، نقرس را رد نمیکند. از سوی دیگر، بسیاری از افراد با اسید اوریک بالا هرگز نقرس نمیگیرند؛ اسید اوریک بالا به تنهایی یک بیماری نیست و در غیاب علائم معمولاً دارو نمیخواهد. استاندارد قطعی تشخیص، کشیدن مایع مفصل و دیدن کریستالهای سوزنی اورات با میکروسکوپ پلاریزه است؛ همین کار عفونت مفصل را هم رد یا تأیید میکند. سونوگرافی میتواند نشانهای به نام خط دوگانه روی سطح غضروف نشان دهد و سی تی اسکن دوانرژی میتواند رسوب اورات را مستقیماً تصویر کند. در عمل، بسیاری از تشخیصها بر پایه تصویر بالینی گذاشته میشوند، اما در حمله اول، در تصویر غیرمعمول، و هر جا احتمال عفونت مطرح است، آسپیراسیون لازم است.
توفوس: مرحلهای که پا را درگیر میکند
اگر اسید اوریک سالها بالا بماند، کریستالها تودههایی میسازند که توفوس نامیده میشوند. توفوس یک برجستگی سفت و بدون درد زیر پوست است که رنگ سفید یا زرد کریستال از زیر پوست نازک شده دیده میشود. محلهای شایع در پا و اطراف آن: مفصل پایه شست، پشت پا، تاندون آشیل، پاشنه، و بیرون آرنج و لاله گوش. توفوس سه مشکل میسازد. اول، مکانیکی: در کفش فشار میآورد، پوست روی آن ساییده میشود و انتخاب کفش را دشوار میکند. دوم، تخریب: توفوس میتواند استخوان و مفصل زیر خود را فرسایش دهد و تغییر شکل دائمی بسازد. سوم، زخم: پوست روی توفوس نازک میشود و میتواند باز شود و مادهای سفید و گچ مانند از آن خارج شود. این زخم دیر ترمیم میشود و میتواند عفونی شود. نکته امیدوارکننده این است که توفوس با درمان مؤثر و طولانیمدت آب میشود؛ این فرایند ماهها تا سالها طول میکشد و به رساندن اسید اوریک به هدفی پایینتر از حد معمول نیاز دارد.
درمان: دو مسیر جدا
| درمان حمله حاد | هدف، خواباندن التهاب است و هر چه زودتر شروع شود، سریعتر جواب میدهد. گزینهها شامل داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی، کلشی سین با دوز پایین، و کورتیکواستروئید خوراکی یا تزریق داخل مفصلی است. انتخاب میان اینها به عملکرد کلیه، بیماری قلبی، مشکلات گوارشی، دیابت و سایر داروهای بیمار بستگی دارد و کار پزشک است. استراحت، بالا نگه داشتن اندام و سرما روی مفصل کمککنندهاند. |
|---|---|
| درمان بلندمدت | هدف، پایین آوردن اسید اوریک تا زیر آستانه اشباع است تا کریستالهای موجود حل شوند و کریستال تازهای رسوب نکند. داروی خط اول در بیشتر راهنماها آلوپورینول است که از دوز پایین شروع و به تدریج تیتر میشود؛ فبوکسوستات گزینه دیگری است. هدف رایج، رساندن اسید اوریک به کمتر از 6 mg/dL است و در بیمار دارای توفوس، هدف پایینتر در نظر گرفته میشود. |
| پیشگیری در ماههای آغازین | شروع داروی کاهنده اسید اوریک میتواند در ماههای اول حمله بسازد، چون تغییر سریع غلظت، کریستالها را به حرکت درمی آورد. به همین دلیل معمولاً برای چند ماه اول، داروی پیشگیرانه با دوز پایین همراه آن تجویز میشود. حمله در این دوره به معنای شکست درمان نیست. |
| قاعده مهم | داروی کاهنده اسید اوریک در جریان حمله قطع نمیشود اگر از قبل مصرف میشده است. قطع کردن آن، حمله را طولانیتر میکند. این تصمیم را با پزشک بگیرید و خودسرانه دارو را متوقف نکنید. |
درباره رژیم غذایی، صادقانه
رژیم غذایی در نقرس نقش دارد، اما نقش آن معمولاً بیش از واقعیت بزرگ نمایی میشود و همین باعث میشود بیماران سالها به جای درمان مؤثر، خود را محدود کنند. تغییرات غذایی به تنهایی معمولاً اسید اوریک را حدود یک میلی گرم در دسی لیتر یا کمتر پایین میآورند؛ در بسیاری از بیماران این مقدار برای رسیدن به هدف کافی نیست. آنچه شواهد قابل قبولی دارد: کاهش الکل به ویژه آبجو، کاهش نوشیدنیهای شیرین با فروکتوز، کاهش مصرف امعا و احشا و گوشت قرمز، نوشیدن آب کافی، کاهش وزن تدریجی در صورت اضافه وزن، و توجه به اینکه لبنیات کم چرب با خطر کمتر همراهی نشان دادهاند. آنچه شواهد آن ضعیفتر یا نادرست است: حذف کامل حبوبات و سبزیجات پرپورین مانند اسفناج و قارچ، که در مطالعات با افزایش خطر حمله همراه نبودهاند. مهمترین جمله این بخش: رژیم، جایگزین درمان دارویی در بیمار با حملههای مکرر یا توفوس نیست.
نقرس و پا در عمل روزمره
- کفش: در فاصله میان حملهها، مفصل پایه شست اغلب حساس و گاهی تغییرشکل یافته است. کفش با جلوی پهن، جنس نرم و بدون درز روی مفصل، تفاوت ملموسی میسازد. کفش پاشنه بلند و نوک تنگ، تحریککننده مستقیم است.
- در حمله فعال، حتی تماس جوراب و ملحفه آزاردهنده است؛ یک قاب سبک زیر ملحفه یا کفش باز موقت کمک میکند.
- توفوس در محل تماس با کفش میتواند ساییده و زخم شود؛ محل آن را بشناسید و از فشار روی آن اجتناب کنید.
- پوست روی توفوس نازک است و هرگز نباید سوهان زده، تراشیده یا سوراخ شود.
- نقرس با چاقی، فشار خون بالا، دیابت، چربی خون و بیماری کلیه همراهی زیادی دارد؛ تشخیص نقرس فرصت خوبی برای بررسی این موارد است.
- در بیمار دیابتی، درد نقرس ممکن است به دلیل نوروپاتی کمتر گزارش شود و تصویر با عفونت یا شارکو اشتباه شود.
نقش پودولوژیست در نقرس
نقرس بیماری سیستمیک است و تشخیص و درمان آن با پزشک؛ معمولاً پزشک عمومی و در موارد پیچیده، متخصص روماتولوژی. پودولوژیست دارو تجویز نمیکند و اسید اوریک را مدیریت نمیکند. روی مفصلی که در حمله فعال است، هیچ کاری انجام نمیشود؛ آن مفصل حتی لمس تشخیصی را تحمل نمیکند و کار مکانیکی روی آن هم بیمعناست و هم آزاردهنده. نقش او در سه نقطه دیگر است. اول، شناسایی: مراجعی که با درد و تورم مفصل پایه شست میآید و آن را «التهاب استخوان» یا «برجستگی شست» میداند، اغلب نخستین بار همین جا شنیده میشود؛ ارجاع درست، مسیر بیماری را کوتاه میکند و به ویژه در حمله اول، رد کردن عفونت مفصل حیاتی است. دوم، مدیریت مکانیکی در فاصله حملهها: بررسی و اصلاح کفش، شناسایی نقاط فشار روی مفصل و روی توفوس، کاهش ملایم پینه در نواحی که به دلیل تغییر الگوی راه رفتن ایجاد شدهاند، و مراقبت از پوست. سوم، مراقبت آتروماتیک از ناخن و پوست در پایی که به دلیل درد سالها به آن رسیدگی نشده است. و یک ممنوعیت روشن: توفوس باز نمیشود، سوهان نمیخورد و تخلیه نمیشود؛ زخم روی توفوس، پرونده پزشک است.
موارد مشابه؛ چه چیزهایی ممکن است با آن اشتباه شوند؟
- آرتریت سپتیک: مهمترین تشخیص افتراقی و یک اورژانس. تب، ناخوشی عمومی و ناتوانی در حرکت دادن مفصل مطرحکنندهاند، اما هیچ نشانهای قطعی نیست و این دو میتوانند همزمان باشند. تفکیک با کشیدن مایع مفصل انجام میشود.
- شبه نقرس: رسوب کریستال پیروفسفات کلسیم؛ بیشتر در زانو و مچ دست و در سالمندان، با کریستالهایی که در میکروسکوپ پلاریزه رفتار متفاوتی دارند.
- هالوکس ریجیدوس: درد و محدودیت حرکت مفصل پایه شست، تدریجی و مکانیکی، بدتر با راه رفتن و بدون قرمزی براق و بدون شروع ناگهانی شبانه.
- هالوکس والگوس و التهاب بورس روی آن: برجستگی و قرمزی موضعی روی برجستگی استخوانی، مزمن، مرتبط با کفش، بدون شدت درد نقرس.
- سلولیت: قرمزی گسترشیابنده در بافت نرم و نه محدود به مفصل، اغلب با در ورودی. نقرس هم میتواند قرمزی گسترده بسازد و این دو مکررا اشتباه میشوند.
- پای شارکو: در فرد نوروپاتیک، پای گرم و متورم اما با درد بسیار کمتر از آنچه ظاهر انتظار میدهد.
- آرتریت پسوریاتیک: درگیری یک انگشت به شکل کامل و سوسیسی، همراه با تغییرات ناخن و پوست.
- شکستگی استرسی: درد موضعی مرتبط با فعالیت، بدون قرمزی براق و بدون شروع انفجاری شبانه.
- آرتریت روماتوئید: چند مفصل، قرینه، با سفتی صبحگاهی طولانی و سیر مزمن.
چه زمانی و به چه پزشکی مراجعه کنیم؟
تشخیص نقرس و تجویز درمان با پزشک است؛ پزشک عمومی برای بیشتر موارد و روماتولوژیست برای نقرس مقاوم، نقرس توفوسی، بیمار با نارسایی کلیه یا موارد تشخیصی دشوار. در حمله اول، در هر مفصل داغ همراه با تب، و در هر تصویر غیرمعمول، کشیدن مایع مفصل برای رد کردن آرتریت سپتیک ضروری است و این یک اورژانس است. آزمایش اسید اوریک در جریان حمله میتواند طبیعی باشد و نتیجه طبیعی، نقرس را رد نمیکند. درمان دو مسیر دارد: خواباندن حمله با داروهای ضدالتهاب، کلشی سین یا کورتیکواستروئید، و درمان بلندمدت با داروی کاهنده اورات مانند آلوپورینول با هدف رساندن سطح سرمی به کمتر از 6 mg/dL و پایینتر در بیمار توفوسی. پودولوژیست دارو تجویز نمیکند، روی مفصل در حمله فعال هیچ کاری نمیکند و توفوس را باز نمیکند. نقش او شناسایی و ارجاع، مدیریت مکانیکی و کفش در فاصله حملهها، کاهش پینه ناشی از تغییر الگوی راه رفتن، و مراقبت آتروماتیک از پوست و ناخن است.
مراقبت خانگی
- در حمله: مفصل را استراحت دهید، اندام را بالا نگه دارید و سرما روی مفصل بگذارید.
- درمان حمله را هر چه زودتر شروع کنید؛ داروهای حمله هر چه دیرتر شروع شوند، کندتر جواب میدهند. طرح درمان از قبل تعیین شده با پزشک، در این بیماری ارزش زیادی دارد.
- داروی کاهنده اسید اوریک را در جریان حمله خودسرانه قطع نکنید.
- آب کافی بنوشید.
- الکل، به ویژه آبجو، و نوشیدنیهای شیرین با فروکتوز را کنار بگذارید.
- مصرف امعا و احشا و گوشت قرمز را کم کنید؛ اما حبوبات و سبزیجات را بیدلیل حذف نکنید.
- کاهش وزن تدریجی، نه گرسنگی و کاهش وزن سریع که خودش حمله میسازد.
- کفش با جلوی پهن و رویه نرم بپوشید؛ در حمله، کفش باز یا آزاد.
- توفوس را با هیچ چیز دستکاری نکنید و اگر پوست روی آن باز شد، همان روز مراجعه کنید.
- اسید اوریک خود را به شکل دورهای و طبق برنامه پزشک اندازه بگیرید؛ در این بیماری، درمان بر اساس رسیدن به عدد هدف تنظیم میشود.
پیشگیری
- رساندن و نگه داشتن اسید اوریک زیر عدد هدف تعیین شده توسط پزشک؛ این تنها راه پیشگیری واقعی از حملات و از توفوس است.
- ادامه دادن درمان بلندمدت حتی در دورههای کاملاً بیعلامت. نقرس بیماری حملهها نیست، بیماری رسوب است.
- کاهش الکل و نوشیدنیهای شیرین.
- کنترل وزن و فشار خون.
- بازبینی داروهای بالابرنده اسید اوریک با پزشک، به ویژه دیورتیکها.
- آب کافی، به ویژه در گرما و بیماری.
- کفش مناسب و کاهش ضربه مکرر روی مفصل پایه شست.
- بررسی و کنترل بیماریهای همراه: دیابت، چربی خون و بیماری کلیه.
این بخش برای اعضا نوشته شده و شامل 5 قسمت است: غربالگری در جلسه، کار در فاصله میان حملهها، متن ارجاع، بیمار دیابتی یا تحت درمان ضدانعقاد، نقطه توقف.
دسترسی هنرجویان مطابق شرایط دوره فعال میشود.پرسشهای پرتکرار
درد شدید شست پا نشانه نقرس است؟
الگوی کلاسیک نقرس این است: شروع ناگهانی و اغلب شبانه، رسیدن به اوج درد ظرف ۱۲ تا ۲۴ ساعت، مفصل پایه شست، پوست قرمز و براق، و دردی که تحمل وزن ملحفه را غیرممکن میکند. اما همین تصویر میتواند عفونت مفصل باشد که اورژانس است. حمله اول باید توسط پزشک دیده شود و در صورت لزوم مایع مفصل کشیده شود.
اسید اوریکم نرمال بود، پس نقرس ندارم؟
لزوما نه. سطح اسید اوریک در جریان حمله حاد میتواند طبیعی یا حتی پایین باشد، چون التهاب دفع آن را افزایش میدهد. آزمایش طبیعی نقرس را رد نمیکند و باید در فاصله میان حملات تکرار شود. از سوی دیگر، اسید اوریک بالا در فردی که هیچ علامتی ندارد، به تنهایی یک بیماری نیست و معمولاً دارو نمیخواهد.
برای نقرس چی نخورم؟
الکل به ویژه آبجو، نوشیدنیهای شیرین با فروکتوز، امعا و احشا و مصرف زیاد گوشت قرمز. اما رژیم به تنهایی معمولاً اسید اوریک را حدود یک واحد پایین میآورد که در بسیاری از بیماران کافی نیست. حذف کامل حبوبات، اسفناج و قارچ لازم نیست؛ اینها در مطالعات با افزایش خطر حمله همراه نبودهاند. رژیم جایگزین دارو نیست.
توفوس چیست و آیا از بین میرود؟
توفوس تودهای از کریستالهای اورات زیر پوست است که پس از سالها اسید اوریک بالا شکل میگیرد؛ سفت، اغلب بدون درد و با رنگ سفید یا زرد که از زیر پوست دیده میشود. بله، با درمان مؤثر و طولانیمدت آب میشود، اما این فرایند ماهها تا سالها طول میکشد و به رساندن اسید اوریک به هدفی پایینتر از حالت معمول نیاز دارد.
آلوپورینول را باید تا آخر عمر بخورم؟
در بیشتر بیماران با حملات مکرر، توفوس یا آسیب مفصلی، بله؛ درمان بلندمدت است چون قطع آن، اسید اوریک را بالا میبرد و رسوب دوباره شروع میشود. این تصمیم و مدت آن با پزشک است. نکتهای که باید بدانید: حمله در ماههای اول شروع دارو شایع است و به معنای بی اثر بودن آن نیست؛ به همین دلیل داروی پیشگیرانه هم تجویز میشود.
با نقرس میشود پدیکور کرد؟
در فاصله میان حملهها بله، و حتی مفید است: اصلاح کفش، کاهش پینه ناشی از تغییر الگوی راه رفتن و پیرایش آتروماتیک ناخن. اما روی مفصلی که در حمله فعال است هیچ کاری انجام نمیشود. و یک قاعده مطلق: توفوس سوهان نمیخورد، تراشیده نمیشود و تخلیه نمیشود؛ پوست روی آن نازک است و باز شدنش زخمی دیرترمیم میسازد.
منابع
- FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res. 2020;72(6):744-760.
- Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis. 2017;76(1):29-42.
- Dalbeth N, Gosling AL, Gaffo A, Abhishek A. Gout. Lancet. 2021;397(10287):1843-1855.
- Neogi T, Jansen TLTA, Dalbeth N, et al. 2015 Gout Classification Criteria: an ACR/EULAR collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1789-1798.
- Schlesinger N, Norquist JM, Watson DJ. Serum urate during acute gout. J Rheumatol. 2009;36(6):1287-1289.
- Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med. 2004;350(11):1093-1103.
- Rome K, Frecklington M, McNair P, Gow P, Dalbeth N. Foot pain, impairment and disability in patients with acute gout flares. Arthritis Care Res. 2012;64(3):384-388.