استئومیلیت عفونت استخوان است و در پا میتواند در پی گسترش عفونت از یک زخم عمیق ایجاد شود. تشخیص آن به ارزیابی پزشک، آزمایش و تصویربرداری نیاز دارد و درمان ممکن است شامل آنتیبیوتیک یا جراحی باشد. این وضعیت کاملاً خارج از محدوده خدمات مرکز است.
نشانههای هشدار؛ مراجعه پزشکی را به تعویق نیندازید
- دیده شدن یا لمس شدن استخوان در کف زخم: امروز.
- انگشت متورم و قرمز یکنواخت با حالت سوسیسی: امروز.
- زخمی که ماهها با درمان درست پیش نرفته است: بازبینی و ارجاع.
- مسیر چرکی مزمن یا ترشح مداوم از یک نقطه کوچک: امروز.
- بوی بد پایدار که با نظافت برطرف نمیشود: امروز.
- تب، لرز یا ناخوشی عمومی همراه با زخم عمیق: اورژانس.
- بی ثباتی یا تغییر شکل ناگهانی یک انگشت یا میانه پا: امروز.
- زخمی که چند دوره آنتیبیوتیک گرفته و بهتر نشده است: احتمال درگیری استخوان یا تشخیص اشتباه.
- زخم مزمن با لبههای برجسته و بافت گوشتی که رشد میکند: بازبینی تشخیص و در نظر گرفتن نمونهبرداری از نظر بدخیمی.
چرا این تشخیص اهمیت دارد
وقتی عفونت از پوست و بافت نرم به استخوان میرسد، ماهیت بیماری عوض میشود. استخوان بافتی است با خونرسانی محدود و ساختار متراکم؛ باکتری در آن میتواند پناه بگیرد، لایهای محافظ به دور خود بسازد و از دسترس آنتیبیوتیک و سلولهای ایمنی خارج شود. بخشی از استخوان عفونی میتواند بمیرد و به شکل قطعهای جدا شده باقی بماند که در آن هیچ دارویی نفوذ نمیکند. نتیجه عملی این است که درمان طولانیتر، دوز بالاتر و گاهی جراحی لازم است، و اینکه تشخیص ندادن آن به معنای درمان نشدن زخم روی آن است. در پای دیابتی، عفونت استخوان یکی از مهمترین عوامل تعیینکننده در تصمیمگیری درباره قطع عضو است و در عین حال یکی از پرتأخیرترین تشخیصها.
چگونه عفونت به استخوان میرسد
- گسترش از بافت مجاور: شایعترین مسیر در پا. یک زخم دیابتی یا فشاری که عمیق میشود تا به استخوان زیرین برسد. در استخوانهای پا فاصله میان پوست و استخوان بسیار کم است، به ویژه در انگشتان و روی برجستگیهای استخوانی.
- پس از آسیب باز یا جراحی: شکستگی باز، جسم خارجی نافذ، یا عفونت پس از جراحی و کاشت وسیله.
- زخم نافذ کف پا: مثلا یک میخ که از کفش عبور کرده. در این حالت، عفونت با باکتریهای خاصی همراهی نشان داده و ارزیابی آن متفاوت است.
- از راه خون: باکتری از جای دیگری در بدن به استخوان میرسد. این مسیر در کودکان شایعتر است و در پای بزرگسال کمتر.
- نکته: در بزرگسال با دیابت و زخم پا، تقریبا همیشه مسیر اول مطرح است. عمق زخم، نه ظاهر آن، تعیینکننده است.
علائمی که به آن شک میبرند
- زخمی که با درمان درست و تخلیه فشار مناسب، هفتهها یا ماهها پیش نمیرود.
- زخم بزرگتر از حدود ۲ سانتی متر مربع یا عمیقتر از حدود ۳ میلیمتر.
- دیده شدن یا لمس شدن استخوان در کف زخم.
- انگشتی که بهطور یکنواخت قرمز و متورم شده و حالت سوسیسی گرفته است. این تصویر در دیابت، تا اثبات خلاف، عفونت استخوان انگشت است.
- ترشح مداوم یا مسیر چرکی که به عمق میرود.
- بالا بودن مداوم نشانگرهای التهابی در آزمایش، به ویژه سرعت رسوب گلبول قرمز بالای حدود ۷۰، که در مطالعات با احتمال بالاتر درگیری استخوان همراه بوده است.
- بی ثباتی یا تغییر شکل ناگهانی انگشت یا میانه پا.
- توجه: درد ممکن است اصلا وجود نداشته باشد. در پای نوروپاتیک، عفونت استخوان میتواند کاملاً بدون درد باشد و تب هم در بیش از نیمی از موارد غایب است.
آزمون کاوش تا استخوان
آزمون تماس با استخوان یکی از ارزیابیهایی است که پزشک ممکن است برای زخم پای دیابتی انجام دهد. نتیجه آن به عمق زخم و احتمال پیشین عفونت بستگی دارد و بهتنهایی جای تصویربرداری یا بررسیهای دیگر را نمیگیرد. این آزمون یک اقدام پزشکی است؛ زخم نباید در مراقبت غیرپزشکی با هیچ ابزاری کاوش شود.
تصویربرداری: چه چیزی چه چیزی را نشان میدهد
| رادیوگرافی ساده | نخستین قدم و ارزانترین. اما تغییرات استخوانی معمولاً با تأخیر دو تا چهار هفته و پس از از دست رفتن بخش قابل توجهی از تراکم استخوان ظاهر میشوند. عکس طبیعی در هفتههای اول، عفونت را رد نمیکند. یک راهکار متداول و کم هزینه، تکرار عکس پس از دو تا چهار هفته و مقایسه آن با عکس اول است. |
|---|---|
| ام آر آی | حساسترین و دقیقترین روش در دسترس. ادم مغز استخوان را زود نشان میدهد، گستره درگیری بافت نرم را مشخص میکند و به برنامهریزی جراحی کمک میکند. محدودیت اصلی آن، دشواری تفکیک از پای شارکو است، چون هر دو ادم مغز استخوان میسازند. |
| روشهای هستهای | اسکن استخوان با لکوسیت نشان دار و روشهای ترکیبی، وقتی به کار میروند کهام آر آی ممکن یا قابل تفسیر نباشد، مثلا در وجود وسیله فلزی. |
| سی تی اسکن | برای دیدن جزئیات استخوانی، قطعات مرده و برنامهریزی جراحی مفید است، اما در تشخیص زودهنگام از ام آر آی ضعیفتر. |
| نمونهبرداری از استخوان | استاندارد قطعی. هم بافتشناسی عفونت را تأیید میکند و هم کشت، باکتری و الگوی حساسیت آن را مشخص میکند. کشت از سطح زخم یا از مسیر چرکی، معرف باکتری داخل استخوان نیست و انتخاب آنتیبیوتیک بر اساس آن میتواند اشتباه باشد. |
درمان: آنتیبیوتیک، جراحی، یا هر دو
درمان استئومیلیت پا در دو دهه اخیر تغییر کرده و امروز بیش از گذشته فردیسازی میشود. در گذشته، برداشتن استخوان عفونی تقریبا همیشه انجام میشد. امروز در موارد منتخبی از عفونت استخوان جلوی پا در بیماران دیابتی، درمان دارویی طولانیمدت بدون جراحی نتایجی قابل مقایسه با جراحی نشان داده است، و انتخاب میان این دو به گستره درگیری، وجود استخوان مرده، وضعیت خونرسانی، پایداری مکانیکی پا و شرایط عمومی بیمار بستگی دارد. مدت درمان دارویی معمولاً حدود شش هفته است؛ اگر تمام استخوان عفونی با جراحی برداشته شده باشد، دوره کوتاهتری کافی است. انتخاب دارو باید بر اساس کشت نمونه استخوان باشد، نه بر اساس حدس. جراحی وقتی ضروریتر میشود که استخوان مرده وجود داشته باشد، عفونت پیشرونده باشد، پا از نظر مکانیکی ناپایدار شده باشد، یا زخم علی رغم درمان درست بسته نشود. بازگرداندن جریان خون در بیمار با ایسکمی، اغلب پیش شرط موفقیت هر یک از این دو مسیر است. همه این تصمیمات با تیم پزشکی است و این متن فقط برای این نوشته شده که بدانید تصمیم بر چه اساسی گرفته میشود.
تفکیک از پای شارکو
این سختترین تفکیک در این حوزه است و باید صادقانه گفته شود که گاهی حتی با بهترین ابزارها هم دشوار میماند. هر دو در فرد نوروپاتیک رخ میدهند، هر دو پای گرم و متورم میسازند و هر دو در ام آر آی ادم مغز استخوان نشان میدهند. چند نکته کمک میکند: وجود یک زخم باز که تا استخوان میرسد، به شدت به نفع عفونت است، و شارکو معمولاً بدون زخم شروع میشود. محل درگیری متفاوت است؛ شارکو بیشتر میانه پا را میگیرد و عفونت استخوان بیشتر زیر نقاط فشار و در انگشتان. در بالا بردن پا، قرمزی شارکو کم رنگ میشود. نشانگرهای التهابی در شارکوی خالص معمولاً طبیعی یا کمی بالا هستند. در موارد دشوار، نمونهبرداری از استخوان تعیین تکلیف میکند. و مهم است بدانید این دو میتوانند همزمان وجود داشته باشند.
نقش پودولوژیست
در این مدخل، نقش پودولوژیست کاملاً غیردرمانی است و همین باید بیابهام نوشته شود. او استئومیلیت را تشخیص نمیدهد، زخم را کاوش نمیکند، دبرید نمیکند و آنتیبیوتیک توصیه نمیکند. آنچه او انجام میدهد این است: در جلسهای که با یک زخم عمیق، یک زخم طولانیمدت، یک انگشت سوسیسی یا استخوان قابل مشاهده روبهرو میشود، کار را متوقف میکند، مستند میکند، عکس میگیرد و همان روز ارجاع میدهد. علاوه بر این، در پیگیری طولانیمدت پرونده حضور دارد: مراقبت از پای مقابل، مراقبت از پوست سالم، پیرایش آتروماتیک ناخنها، بررسی انطباق کفش و وسیله تخلیه فشار، و پس از پایان درمان، مراقبت طولانیمدت از پایی که یک بار عفونت استخوان داشته و اکنون از نظر ساختاری تغییر کرده است. اهمیت این نقش را دست کم نگیرید: بسیاری از این زخمها نخستین بار در صندلی پودولوژی و زیر یک پینه دیده میشوند.
موارد مشابه؛ چه چیزهایی ممکن است با آن اشتباه شوند؟
- پای شارکو: پای گرم و متورم در فرد نوروپاتیک، معمولاً بدون زخم، بیشتر در میانه پا، با قرمزی که در بالا بردن پا کم رنگ میشود. تفکیک در تصویربرداری هم دشوار است و گاهی نیازمند نمونهبرداری.
- عفونت بافت نرم بدون درگیری استخوان: قرمزی و تورم بدون زخم عمیق و بدون کاوش مثبت تا استخوان؛ پاسخ به آنتیبیوتیک سریعتر است.
- آرتریت سپتیک مفاصل پا: درگیری خود مفصل با درد شدید و محدودیت حرکت؛ اورژانس مستقل با اقدام تشخیصی متفاوت.
- نقرس با تخریب مفصلی: سابقه حملات، توفوس، تصویر رادیولوژیک متفاوت با فرسایشهای مشخص.
- شکستگی استرسی: درد موضعی با فعالیت، بدون زخم و بدون ترشح؛ رادیوگرافی اولیه نیز میتواند طبیعی باشد.
- تومور استخوانی یا کارسینوم مهاجم: نادر، اما زخم مزمن مقاوم با بافت گوشتی و لبههای غیرمعمول باید نمونهبرداری شود.
- واکنش به جسم خارجی: مثلا بخشی از سوزن یا شیشه که سالها پیش وارد شده و مسیر چرکی مزمن ساخته است.
چه زمانی و به چه پزشکی مراجعه کنیم؟
استئومیلیت پا یک تشخیص پزشکی است و درمان آن با تیم پزشکی: پزشک معالج، متخصص عفونی، جراح ارتوپد یا جراح پا، و در صورت وجود ایسکمی، جراح عروق. ارزیابی با آزمون کاوش تا استخوان و رادیوگرافی ساده شروع میشود؛ عکس طبیعی در هفتههای اول بیماری را رد نمیکند و تکرار آن پس از دو تا چهار هفته یک راهکار متداول است. ام آر آی حساسترین روش در دسترس است و نمونهبرداری از استخوان با کشت، استاندارد قطعی؛ کشت سطحی زخم معرف باکتری داخل استخوان نیست. درمان معمولاً حدود شش هفته آنتیبیوتیک است و در صورت برداشتن کامل استخوان عفونی، دوره کوتاهتر؛ انتخاب میان درمان دارویی و جراحی فردی است. تفکیک از پای شارکو دشوار است و گاهی به نمونهبرداری نیاز دارد. پودولوژیست در این پرونده هیچ نقش تشخیصی یا درمانی ندارد؛ زخم را کاوش نمیکند، نمونه نمیگیرد و آنتیبیوتیک توصیه نمیکند. نقش او شناسایی، مستندسازی، ارجاع فوری، و پس از درمان، مراقبت طولانیمدت از پای تغییرشکل یافته و از پای مقابل است.
مراقبت خانگی
- دوره آنتیبیوتیک را کامل کنید، حتی وقتی زخم ظاهر بهتری پیدا کرده است. کوتاه کردن دوره در عفونت استخوان، عود را محتمل میکند.
- برنامه تخلیه فشار را دقیقاً رعایت کنید؛ راه رفتن روی پای در حال درمان، همه چیز را عقب میاندازد.
- پانسمان را فقط طبق دستور عوض کنید و هیچ چیز دیگری روی زخم نگذارید.
- هر روز از زخم عکس با تاریخ بگیرید.
- تب، لرز، افزایش ترشح، بوی بد یا درد جدید را همان روز گزارش کنید.
- قند خون را دقیقتر از همیشه پایش کنید؛ عفونت، قند را بالا میبرد و قند بالا، عفونت را بدتر.
- تغذیه و پروتئین کافی داشته باشید؛ ترمیم استخوان به آن نیاز دارد.
- سیگار را ترک کنید؛ اثر آن بر ترمیم استخوان مستقیم است.
- پای دیگر را هر روز بازرسی کنید.
- پس از پایان درمان، برنامه پیگیری بلندمدت و کفش تجویزی را جدی بگیرید؛ ساختار پای شما تغییر کرده است.
پیشگیری
- پیشگیری از زخم پای دیابتی، تنها راه واقعی پیشگیری از استئومیلیت در این جمعیت است.
- مراجعه در روز اول هر زخم، پیش از آنکه عمق پیدا کند.
- تخلیه فشار مؤثر، تا زخم فرصت بسته شدن داشته باشد.
- ارزیابی و در صورت لزوم اصلاح خونرسانی شریانی.
- پرهیز از هر مداخله غیراستریل روی پا و از کاوش کردن زخم در خانه.
- درمان به موقع عفونت بافت نرم، پیش از رسیدن آن به عمق.
- پس از یک دوره عفونت استخوان، بازبینی منظم و کفش متناسب با ساختار جدید پا، برای پیشگیری از زخم و عفونت بعدی.
این بخش برای اعضا نوشته شده و شامل 6 قسمت است: نشانههایی که در جلسه باید شما را متوقف کنند، ممنوعیتهای مطلق، متن ارجاع، پس از درمان، بیمار دیابتی یا تحت درمان ضدانعقاد، نقطه توقف.
دسترسی هنرجویان مطابق شرایط دوره فعال میشود.پرسشهای پرتکرار
از کجا بفهمم عفونت به استخوان رسیده؟
با نگاه کردن نمیشود فهمید. نشانههای مطرحکننده عبارتند از زخمی که ماهها خوب نمیشود، زخم عمیق یا بزرگ، دیده شدن استخوان در کف زخم، و انگشتی که یکنواخت متورم و قرمز شده است. تأیید آن با آزمون کاوش تا استخوان، رادیوگرافی، ام آر آی و در نهایت نمونهبرداری از استخوان انجام میشود. همه اینها پزشکی است.
عکس رادیولوژی من نرمال بود، پس عفونت استخوان ندارم؟
لزوما نه. تغییرات استخوانی در رادیوگرافی معمولاً با تأخیر دو تا چهار هفته ظاهر میشوند و نیاز به از دست رفتن بخش قابل توجهی از تراکم استخوان دارند. عکس طبیعی در هفتههای اول، بیماری را رد نمیکند. یک راهکار متداول این است که عکس پس از دو تا چهار هفته تکرار و با اولی مقایسه شود، یا ام آر آی درخواست شود.
درمان عفونت استخوان پا چقدر طول میکشد؟
معمولاً حدود شش هفته آنتیبیوتیک، و اگر تمام استخوان عفونی با جراحی برداشته شده باشد، دوره کوتاهتری کافی است. انتخاب دارو باید بر اساس کشت نمونه استخوان باشد، نه حدس. در موارد منتخبی از عفونت استخوان جلوی پا، درمان دارویی بدون جراحی نتایج قابل مقایسه با جراحی نشان داده است، اما این انتخاب کاملاً فردی است.
عفونت استخوان یعنی حتما انگشت را قطع میکنند؟
خیر. رویکرد امروز بیش از گذشته حفظ اندام است و در موارد منتخب، درمان دارویی طولانیمدت بدون جراحی انجام میشود. جراحی وقتی ضروریتر است که استخوان مرده وجود داشته باشد، عفونت پیشرونده باشد یا پا ناپایدار شده باشد. آنچه احتمال قطع عضو را واقعا بالا میبرد، تأخیر در تشخیص و درمان نشدن ایسکمی همراه است.
چرا زخم پام با اینکه آنتیبیوتیک خوردم خوب نمیشود؟
چند احتمال وجود دارد: عفونت به استخوان رسیده و دوره خوراکی کوتاه کافی نبوده؛ خونرسانی برای رساندن دارو و ترمیم کافی نیست؛ بار از روی زخم برداشته نشده؛ آنتیبیوتیک با باکتری واقعی هماهنگ نبوده چون بر اساس کشت سطحی انتخاب شده؛ یا تشخیص از اساس چیز دیگری است. این وضعیت باید بازبینی شود، نه تکرار.
منابع
- Lipsky BA, Senneville E, Abbas ZG, et al. IWGDF/IDSA Guidelines on the diagnosis and treatment of foot infection in persons with diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3687.
- Berendt AR, Peters EJG, Bakker K, et al. Diabetic foot osteomyelitis: a progress report on diagnosis and a systematic review of treatment. Diabetes Metab Res Rev. 2008;24(S1):S145-S161.
- Lam K, van Asten SA, Nguyen T, La Fontaine J, Lavery LA. Diagnostic accuracy of probe to bone to detect osteomyelitis in the diabetic foot: a systematic review. Clin Infect Dis. 2016;63(7):944-948.
- Lazaro-Martinez JL, Aragon-Sanchez J, Garcia-Morales E. Antibiotics versus conservative surgery for treating diabetic foot osteomyelitis: a randomized comparative trial. Diabetes Care. 2014;37(3):789-795.
- Butalia S, Palda VA, Sargeant RJ, Detsky AS, Mourad O. Does this patient with diabetes have osteomyelitis of the lower extremity? JAMA. 2008;299(7):806-813.
- Dinh MT, Abad CL, Safdar N. Diagnostic accuracy of the physical examination and imaging tests for osteomyelitis underlying diabetic foot ulcers: meta-analysis. Clin Infect Dis. 2008;47(4):519-527.
- Senneville E, Melliez H, Beltrand E, et al. Culture of percutaneous bone biopsy specimens for diagnosis of diabetic foot osteomyelitis: concordance with ulcer swab cultures. Clin Infect Dis. 2006;42(1):57-62.