آرتریت روماتوئید میتواند مفاصل پا را درگیر کند و باعث درد، تورم، تغییر شکل و افزایش فشار زیر جلوی پا شود. درمان بیماری بر عهده روماتولوژیست است. کفش مناسب، کاهش فشار و مراقبت محتاطانه از پوست و ناخن میتوانند در کنار برنامه پزشکی به حفظ راحتی پا کمک کنند.
نشانههای هشدار؛ مراجعه پزشکی را به تعویق نیندازید
- مفصل داغ، متورم و دردناک ناگهانی در بیمار تحت درمان سرکوب ایمنی: همان روز، برای رد کردن عفونت مفصل.
- لکههای تیره ریز در بستر یا اطراف ناخن، زخم عمیق کنده شده، یا تیره شدن نوک انگشت: ارجاع فوری، احتمال واسکولیت.
- افتادگی پا یا ضعف و بیحسی ناگهانی در محدوده یک عصب: ارجاع فوری.
- هر قرمزی، تورم یا ترشح تازه در پا در بیمار تحت بیولوژیک، حتی بدون تب: همان روز.
- زخم زیر پینه در محل سر استخوان کف پایی: امروز.
- پارگی پوست روی ندول روماتوئید: امروز.
- ناتوانی ناگهانی در بلند کردن پاشنه یا درد شدید پشت مچ: ارزیابی از نظر پارگی تاندون.
- بیحسی و سوزش کف پا با تشدید هنگام فشار پشت قوزک داخلی: ارزیابی از نظر سندرم تونل تارسال.
- تغییر شکل به سرعت پیشرونده پا در چند ماه: نشانه کنترل نشدن بیماری.
چرا پا زود درگیر میشود
آرتریت روماتوئید بیماری غشای سینوویال است؛ همان پرده نازکی که داخل مفصل را میپوشاند. در این بیماری، سیستم ایمنی به این غشا حمله میکند، غشا ملتهب و ضخیم میشود و بافتی میسازد که به تدریج غضروف و استخوان مجاور را میخورد. مفاصل کوچک، که نسبت سطح سینوویال به حجم مفصل در آنها بالاست، زودتر و شدیدتر درگیر میشوند؛ به همین دلیل دستها و جلوی پا در صف اولاند. مطالعات نشان دادهاند که در بخش بزرگی از بیماران، پا در سالهای اول بیماری درگیر میشود و در برخی، نخستین علامت بیماری اصلا در پا بوده است. با این حال، پا در ویزیتهای روتین کمتر از دست معاینه میشود؛ بیمار جوراب و کفش دارد و شکایت خود را با «درد مفاصل» بیان میکند و توجه به دستها میرود. نتیجه این است که تخریب پا اغلب دیرتر دیده میشود، در حالی که پیامد آن مستقیماً بر توانایی راه رفتن اثر میگذارد.
زنجیره تخریب جلوی پا
این زنجیره را باید فهمید، چون همه مراقبت پا از آن نتیجه میشود. التهاب مزمن در مفاصل پایه انگشتان، کپسول مفصل و رباطهای نگهدارنده را شل و ضعیف میکند. مفصل ناپایدار میشود و بند اول انگشت به تدریج به سمت بالا و پشت جابهجا میشود؛ یعنی نیمه دررفتگی و در نهایت دررفتگی کامل. دو پیامد مکانیکی دارد. اول، سر استخوان کف پایی به سمت پایین رانده میشود و درست زیر پوست کف پا قرار میگیرد. دوم، بالشتک چربی کف پا که باید زیر همین سرها باشد، همراه با بند انگشت به جلو کشیده میشود و زیر انگشتان میرود؛ یعنی محافظ از جای خود کنار میرود. حالا سر استخوان، تقریبا بدون واسطه، در هر قدم به زمین فشرده میشود. بیمار این را با جملهای توصیف میکند که در مرکز بارها شنیده میشود: «انگار روی سنگریزه راه میروم.» پوست پاسخ میدهد و پینه میسازد، پینه فشار را بیشتر میکند، و در نهایت زیر پینه زخم ایجاد میشود. همزمان انگشتان چنگالی و چکشی میشوند و شست به سمت خارج منحرف میشود؛ حاصل، مجموعهای است که در کفش معمولی جا نمیشود.
درگیری پشت پا و مچ
با گذشت زمان، بیماری از جلوی پا به عقب میآید. التهاب غلاف تاندون تیبیالیس خلفی، همان تاندونی که قوس داخلی پا را نگه میدارد، آن را کشیده و در نهایت پاره میکند. نتیجه، فرو ریختن قوس و چرخش پاشنه به سمت خارج است؛ پایی که صاف و به بیرون منحرف شده. این تغییر شکل، الگوی فشار را در تمام کف پا به هم میزند و راه رفتن را دشوارتر و دردناکتر میکند. مفصل زیر قاپی و مچ هم میتوانند درگیر شوند. سه یافته دیگر که در پای روماتوئید دیده میشوند و باید نامشان را بدانید: ندولهای روماتوئید، که برجستگیهای سفت زیر پوست روی نقاط فشار و روی تاندون آشیلاند و میتوانند در کفش زخم شوند؛ التهاب بورسها در کف پا و پشت پاشنه؛ و سندرم تونل تارسال، یعنی فشرده شدن عصب در پشت قوزک داخلی به دلیل التهاب، که بیحسی و سوزش کف پا میسازد.
درمان بیماری: کار روماتولوژیست
درمان آرتریت روماتوئید در دو دهه گذشته دگرگون شده و این تغییر مستقیماً بر پا اثر گذاشته است. اصل حاکم امروز، تشخیص زودهنگام و شروع سریع داروهای تعدیلکننده سیر بیماری است، با هدف رساندن بیماری به وضعیت فروکش یا فعالیت پایین و پایش منظم آن. متوترکسات معمولاً پایه درمان است و در صورت پاسخ ناکافی، داروهای بیولوژیک و مهارکنندههای ژانوس کیناز اضافه میشوند. کورتیکواستروئید برای کنترل سریع علائم و بهعنوان پل تا اثر داروی اصلی به کار میرود و مصرف طولانیمدت آن عوارض خاص خود را دارد، از جمله نازک و شکننده شدن پوست و پوکی استخوان. نتیجه این تحول برای پا این است که تخریبهای شدید و تغییر شکلهای کلاسیکی که در گذشته دیده میشد، امروز در بیماران درمان شده کمتر شایعاند. جراحی پا برای مواردی باقی میماند که تغییر شکل و درد با کفش و کفی قابل مدیریت نیست: بازسازی جلوی پا، برداشتن یا اصلاح سرهای استخوان کف پایی، خشک کردن مفاصل، و ترمیم تاندون.
سرکوب ایمنی: دو پیامد که باید بدانید
- خطر عفونت بالاتر است. متوترکسات، بیولوژیکها و کورتون همگی پاسخ ایمنی را کاهش میدهند و در نتیجه هر شکاف پوستی در پا، اهمیت بیشتری پیدا میکند.
- علائم عفونت خاموش ترند. همان داروهایی که ایمنی را کم میکنند، تب و التهاب را هم کم میکنند. یک عفونت جدی میتواند با تصویری بسیار ملایم بروز کند.
- پیامد عملی اول: در بیمار تحت درمان بیولوژیک، هر قرمزی، تورم یا ترشح تازه در پا ارجاع همان روز دارد.
- پیامد عملی دوم: مفصل داغ و متورم در بیمار روماتوئید تحت درمان سرکوب ایمنی، تا اثبات خلاف عفونت مفصل است، نه شعله ور شدن بیماری. این اشتباه، اشتباه پرهزینهای است و در متون بارها به آن هشدار داده شده.
- پوست تحت کورتون طولانیمدت نازک، شکننده و مستعد پارگی است؛ آستانه آسیب در کار مکانیکی بسیار پایینتر میآید.
- ترمیم زخم کندتر است و همین، مراقبت پیشگیرانه را از یک انتخاب به یک ضرورت تبدیل میکند.
چرا مراقبت پا در روماتوئید یک نیاز واقعی است، نه یک تجمل
این بخش را باید صریح نوشت، چون در ایران خدمات پا برای این بیماران عملاً وجود ندارد. بیمار روماتوئید سه مشکل همزماندارد که همگی روی پا جمع میشوند. اول، پینههای ضخیم زیر سرهای استخوان بیمحافظ که دردناکاند و به زخم میرسند. دوم، ناتوانی جسمی: همان بیماری که پا را خراب کرده، دستها را هم گرفته و توان چنگ زدن و قدرت مچ را کم کرده؛ بیمار نه میتواند خم شود و نه میتواند قیچی را نگه دارد. نتیجه، ناخنهای بلند، ضخیم و فرورفته و پوستی است که سالها به آن رسیدگی نشده. سوم، خطر: پوست نازک و ایمنی سرکوبشده. جمع این سه یعنی بیماری که هم بیشترین نیاز را به مراقبت آتروماتیک پا دارد و هم بیشترین آسیب را از مراقبت نادرست میبیند. راهنماهای بالینی معتبر در چند کشور، دسترسی به ارزیابی و مراقبت پا را بخشی از مراقبت استاندارد آرتریت روماتوئید دانستهاند، و شواهد نشان میدهد که کفی و کفش مناسب، درد پا و ناتوانی را در این بیماران کاهش میدهد.
نقش پودولوژیست در پای روماتوئید
- کاهش کنترلشده پینه روی سرهای استخوان کف پایی جابهجاشده. این مستقیمترین و مؤثرترین اقدام برای کاهش درد در این بیماران است و باید محافظهکارانه و لایهای انجام شود، چون بافت زیر پینه نازک است.
- پیرایش آتروماتیک ناخنها، از جمله ناخنهای ضخیم و فرورفته، در بیمارانی که خودشان توان انجام آن را ندارند. این کار در این گروه، پیشگیری از عفونت است.
- مراقبت از پوست خشک و ترکخورده و از پوست نازک شده تحت کورتون.
- شناسایی و نقشهبرداری نقاط فشار و ارجاع برای کفی و کفش متناسب؛ کفش با جلوی پهن و عمیق، رویه نرم و بدون درز روی نقاط برجسته.
- مراقبت از پوست روی ندولهای روماتوئید و روی برجستگیهایی که در کفش ساییده میشوند، بدون هیچ مداخله مکانیکی روی خود ندول.
- شناسایی زودهنگام زخم زیر پینه، عفونت، و علائم واسکولیت، و ارجاع فوری.
- همکاری با روماتولوژیست و ارتوپدی فنی و ثبت مستند تغییرات ساختاری پا در طول زمان.
- آنچه انجام نمیشود: تشخیص بیماری، اظهار نظر درباره داروها، کار روی مفصل ملتهب، هر مداخله روی ندول یا زخم، و هر کار مکانیکی در حضور علائم عفونت یا واسکولیت.
پرسش ناخن: تغییرات ناخن در بیمار روماتوئید
ناخنهای بیمار روماتوئید چند مسیر متفاوت دارند و تفکیک آنها اهمیت دارد. ضخیم شدن و تغییر شکل ناخن اغلب مکانیکی است: انگشت چنگالی به سقف کفش میخورد و ماتریکس آسیب میبیند. عفونت قارچی در این گروه شایعتر گزارش شده، چون ایمنی سرکوبشده و گردش خون محیطی مختل است؛ اما تشخیص آن نیازمند آزمایش است و درمان خوراکی ضدقارچ در بیماری که متوترکسات میگیرد، ملاحظات کبدی دارد و کاملاً تصمیم پزشک است. خطوط عرضی و توقف رشد ناخن پس از یک دوره بیماری شدید یا شروع دارو دیده میشود. و مهمتر از همه، لکههای تیره ریز در بستر و اطراف ناخن که میتوانند نشانه واسکولیت باشند و ارجاع فوری دارند. قاعده روشن است: تغییر ناخن در بیمار روماتوئید را نباید به حساب «سن» یا «قارچ» گذاشت و بدون بررسی رها کرد.
موارد مشابه؛ چه چیزهایی ممکن است با آن اشتباه شوند؟
- آرتریت پسوریاتیک: تورم کامل یک انگشت به شکل سوسیسی، درگیری اغلب نامتقارن، تغییرات ناخن و پوست، و درد در محل اتصال تاندونها. با آرتریت روماتوئید متفاوت است و درمان آن هم متفاوت.
- آرتروز جلوی پا: تدریجی، مکانیکی، بدون سفتی صبحگاهی طولانی و بدون التهاب سیستمیک؛ اغلب در سنین بالاتر.
- نقرس: حملهای، بسیار دردناک، معمولاً یک مفصل و با شروع ناگهانی شبانه. توفوس گاهی با ندول روماتوئید اشتباه میشود.
- آرتریت سپتیک: مفصل داغ و متورم؛ در بیمار تحت سرکوب ایمنی باید همیشه پیش از فرض شعله وری بیماری رد شود.
- مورتون نوروما: درد سوزشی موضعی بین سرهای استخوانهای کف پایی با احساس سنگریزه، اما بدون تورم مفصلی و بدون التهاب سیستمیک.
- متاتارسالژی مکانیکی: درد زیر سرهای استخوان کف پایی به دلیل کفش یا ساختار پا، بدون تورم مفصل و بدون علائم سیستمیک.
- پای دیابتی نوروپاتیک: پینه و زخم در نقاط فشار، اما با از دست رفتن حس و بدون درد؛ در بیمار روماتوئید، درد معمولاً حاضر است مگر نوروپاتی همراه باشد.
- لوپوس و سایر بیماریهای بافت همبند: درگیری مفاصل معمولاً بدون فرسایش، همراه با یافتههای پوستی و سیستمیک متفاوت.
چه زمانی و به چه پزشکی مراجعه کنیم؟
تشخیص و درمان آرتریت روماتوئید با روماتولوژیست است و پایه آن، شروع زودهنگام داروهای تعدیلکننده سیر بیماری و پایش منظم فعالیت بیماری است. هر تصویر مطرحکننده واسکولیت روماتوئید، ارجاع فوری دارد. هر مفصل داغ و متورم در بیمار تحت سرکوب ایمنی، پیش از هر تفسیر دیگری باید از نظر آرتریت سپتیک بررسی شود. برای تغییر شکل و درد پا که با کفش و کفی کنترل نمیشود، ارجاع به جراح پا یا ارتوپد مطرح است. کفی و کفش تجویزی، مداخلهای با شواهد قابل قبول برای کاهش درد و ناتوانی در این بیماران است و از راه ارتوپدی فنی انجام میشود. پودولوژیست در این پرونده نقش مشترک و پایدار دارد: کاهش کنترلشده پینه روی سرهای استخوان کف پایی، پیرایش آتروماتیک ناخن در بیماری که خودش قادر به آن نیست، مراقبت از پوست نازک و خشک، نقشهبرداری نقاط فشار و ارجاع برای کفی، و شناسایی زودهنگام زخم، عفونت و واسکولیت. او بیماری را تشخیص نمیدهد، درباره داروها اظهار نظر نمیکند، روی مفصل ملتهب کار نمیکند و به ندول و زخم نزدیک نمیشود.
مراقبت خانگی
- هر روز کف هر دو پا را بازرسی کنید یا از فرد دیگری بخواهید؛ اگر خم شدن سخت است، از آینه دسته دار استفاده کنید.
- کفش با جلوی پهن و عمیق، رویه نرم و بدون درز روی نقاط برجسته بپوشید. کفش نوک تنگ و پاشنه بلند در این پا مستقیماً زخم میسازد.
- کفی تجویزی را همیشه استفاده کنید، نه فقط بیرون از خانه.
- هرگز پابرهنه راه نروید.
- پینه را خودتان با تیغ، سنگ پا یا چسب اسیدی برندارید؛ پوست زیر آن نازک است و ایمنی شما سرکوبشده.
- پوست را روزانه مرطوب کنید و لای انگشتان را خالی و خشک نگه دارید.
- اگر نمیتوانید ناخنهایتان را بگیرید، این کار را به تعویق نیندازید و به کسی که آموزش دیده بسپارید؛ ناخن بلند در این پا زخم میسازد.
- هر قرمزی، تورم، زخم یا ترشح تازه را همان روز گزارش کنید، حتی اگر تب ندارید.
- تمرینهای دامنه حرکتی و کششی که فیزیوتراپیست داده را ادامه دهید؛ حفظ حرکت مچ و انگشتان بخشی از حفظ راه رفتن است.
- داروهای خود را قطع یا تنظیم نکنید؛ کنترل بیماری، بهترین محافظ پای شماست.
پیشگیری
- کنترل زودهنگام و مؤثر خود بیماری؛ هیچ مراقبت موضعی جایگزین آن نیست.
- ارزیابی پا بهعنوان بخشی از پیگیری منظم، حتی وقتی شکایت اصلی بیمار دست هاست.
- کفش با جلوی پهن و عمیق و کفی تجویزی، پیش از آنکه پینه به زخم برسد.
- کاهش منظم پینه در نقاط فشار توسط فرد آموزش دیده.
- پیرایش منظم ناخنها برای بیمارانی که توان انجام آن را ندارند؛ در این گروه، این کار پیشگیری از عفونت است.
- مراقبت روزانه از پوست و پیشگیری از ترک و خشکی.
- بازرسی روزانه پا، به ویژه در دورههای افزایش دوز کورتون یا شروع بیولوژیک.
- مراجعه در روز اول هر تغییر، نه در نوبت بعدی.
این بخش برای اعضا نوشته شده و شامل 6 قسمت است: ارزیابی در جلسه، کار مکانیکی: تنظیم برای پوست شکننده، پرچمهای قرمز اختصاصی این پرونده، متن ارجاع، بیمار دیابتی یا تحت درمان ضدانعقاد، نقطه توقف.
دسترسی هنرجویان مطابق شرایط دوره فعال میشود.پرسشهای پرتکرار
روماتیسم چرا کف پا درد میگیرد؟
چون التهاب مزمن، رباطهای مفاصل پایه انگشتان را شل میکند و بند انگشت به سمت بالا جابهجا میشود. در نتیجه سر استخوان کف پایی به پایین رانده میشود و بالشتک چربیمحافظ آن به جلو میرود. سر استخوان تقریبا بدون واسطه به زمین فشرده میشود. بیماران این را با جمله «انگار روی سنگریزه راه میروم» توصیف میکنند.
پینه پای روماتوئیدی را چطور برداریم؟
نه در خانه و نه با چسب اسیدی. پوست زیر پینه در این پا نازک است، ایمنی بیمار اغلب سرکوبشده و ترمیم کند است، بنابراین خطر ساختن زخم بالاست. کاهش پینه باید لایهای، محافظهکارانه و توسط فرد آموزش دیده انجام شود، و مهمتر از خود کار، اصلاح کفش و کفی است تا فشار برنگردد.
مفصلم داغ و متورم شده، حمله روماتیسم است؟
شاید، اما در بیماری که متوترکسات یا داروی بیولوژیک مصرف میکند، این تصویر تا اثبات خلاف عفونت مفصل است و باید همان روز بررسی شود. داروهای سرکوب ایمنی، هم خطر عفونت را بالا میبرند و هم علائم آن را خاموش میکنند؛ ممکن است تب نداشته باشید و عفونت داشته باشید. فرض گرفتن شعله وری بیماری، اشتباه پرهزینهای است.
با روماتیسم چه کفشی بپوشم؟
کفش با جلوی پهن و عمیق تا انگشتان چنگالی و مفاصل برجسته فشار نبینند، رویه نرم و انعطافپذیر بدون درز روی نقاط برجسته، کف با ضربهگیری مناسب، و فضای کافی برای کفی تجویزی. کفش نوک تنگ و پاشنه بلند مستقیماً روی همان نقاطی فشار میآورند که پوستشان از همه نازکتر است. کفی تجویزی را در خانه هم بپوشید.
لکههای سیاه ریز کنار ناخنم چیست؟
این یافته را جدی بگیرید. لکههای تیره ریز در بستر یا اطراف ناخن در بیمار روماتوئید میتوانند نشانه واسکولیت باشند؛ درگیری التهابی رگهای کوچک، که یک عارضه سیستمیک جدی است. همراه آن ممکن است زخم عمیق روی ساق یا سیاه شدن نوک انگشت هم باشد. این تصویر ارجاع فوری به روماتولوژی دارد و هیچ کار مکانیکی روی آن پا انجام نمیشود.
ناخنهای پام ضخیم شده، قارچ است؟
شاید، اما در بیمار روماتوئید سه علت دیگر هم مطرح است: فشار مکرر انگشت چنگالی به سقف کفش، آسیب ماتریکس، و پیامد دورههای بیماری شدید. عفونت قارچی در این گروه شایعتر گزارش شده اما تشخیص آن آزمایش میخواهد و درمان خوراکی در کسی که متوترکسات مصرف میکند ملاحظات کبدی دارد. بدون بررسی، فرض قارچ نگذارید.
منابع
- Smolen JS, Landewe RBM, Bergstra SA, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological DMARDs: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023;82(1):3-18.
- National Institute for Health and Care Excellence. Rheumatoid arthritis in adults: management. NICE guideline NG100. 2018.
- Otter SJ, Lucas K, Springett K, et al. Foot pain in rheumatoid arthritis prevalence, risk factors and management: an epidemiological study. Clin Rheumatol. 2010;29(3):255-271.
- Grondal L, Tengstrand B, Nordmark B, Wretenberg P, Stark A. The foot: still the most important reason for walking incapacity in rheumatoid arthritis. Acta Orthop. 2008;79(2):257-261.
- Hennessy K, Woodburn J, Steultjens MPM. Custom foot orthoses for rheumatoid arthritis: a systematic review. Arthritis Care Res. 2012;64(3):311-320.
- Makol A, Matteson EL, Warrington KJ. Rheumatoid vasculitis: an update. Curr Opin Rheumatol. 2015;27(1):63-70.
- Doran MF, Crowson CS, Pond GR, O'Fallon WM, Gabriel SE. Frequency of infection in patients with rheumatoid arthritis compared with controls. Arthritis Rheum. 2002;46(9):2287-2293.
- Williams AE, Davies S, Graham A, et al. Guidelines for the management of the foot health problems associated with rheumatoid arthritis. Musculoskeletal Care. 2011;9(2):86-92.